创伤后急性肾功能衰竭早期透析临床观察

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[摘要] 目的：探讨创伤后急性肾功能衰竭（ARF）的治疗。方法：回顾性分析我院1998年 6 月～ 2007 年3月救治的创伤后急性肾功能衰竭患者32例。对创伤后ARF患者损伤程度进行评分，分析病因，对患者采用床头无肝素连续性静-静脉血液透析(CVVHD)。结果：创伤后急性肾功能衰竭（ARF）的病因是多因素引起，早期透析死亡率低于晚期透析（P＜0.05）。结论：早期透析有利于改善创伤后急性肾功能衰竭患者的预后，提高存活率。

[关键词] 创伤；急性肾功能衰竭；病因；治疗

[中图分类号][文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-053-02

Clinical observation of early dialysis treatment for post-traumatic acute renal failure

KAN Qing-guo,GE Hong,GE Chang-long,JIANG Feng

[Abstract] Objective:To explore the treatment of acute renal failure(ARF) after injury.Methods: 32 patients with ARF after injury from 1998 to 2007 in our hospital were analysed restrorespectively.To evaluate the patients in the extent of damage and pathogeny.All patients were treated with the method of CVVHD.Results:Many causes can result in ARF,early dialysis can decrease the mortality rate.Conclusion:Early dialysis can improve the prognosis of the patients with ARF after injury.

[Key words] Injury;Acute renal failure;Pathogeny;Treatment

严重创伤随着交通、建筑等发展，发病率上升。创伤后出现急性肾功能衰竭使临床用药和治疗方法受到制约，患者死亡率高。本组病例为我院1998年6月~2007年3月收治的住院患者，分析其致病因素，对损伤程度进行评分，采用床头无肝素连续性静-静脉血液透析(CVVHD)，以探讨早期透析对严重创伤后急性肾功能衰竭预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

创伤后急性肾功能衰竭患者32例，男23例，女9例，年龄18～55岁，交通伤18例，坠落伤9例，其他（挤压、坍塌等）5例。

1.1.1 损伤部位四肢创伤25例，颅脑损伤18例，胸外伤13例，腹腔脏器损伤11例，骨盆、脊椎损伤8例，合并尿道损伤5例，合并五官损伤14例，平均每个患者损伤器官3.1个。

1.1.2 损伤程度所有患者均采用AIS-ISS（AIS-90）评分标准[1]，ISS ＜16为轻伤，ISS≥16为重伤， ISS≥25为严重伤，本组病人得分为20～42分，平均26分，均为严重创伤。

1.1.3 出现肾衰时间出现肾衰时间1.5～5.0 d。

1.2 治疗方法

透析17例，其中早期透析（患者血Scr≤300 μmol/L）9例，晚期透析（患者血Scr≥442 μmol/L）8例，采用床头连续性静-静脉血液透析(CVVHD), GambroBP-1A单泵驱动血流, 机配碳酸氢盐透析液, 根据病情，每天行床边CVVHD 5～12 h，平均8 h，创伤早期采取无肝素透析。

1.3 统计学处理

采用SPSSI3.0软件进行统计学分析。正态分布数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，计数资料用精确概率法Fisher's Exact Test，P＜0.05表示差别有统计学意义。

2 结果

创伤后ARF患者32例，17例死亡，总死亡率为53.13％。17例采用床头无肝素连续性静-静脉血液透析,透析率为53.12％，透析病人死亡率为29.41％（5/17）。将早期透析9例与晚期透析8例进行比较见下表。可以看出早期透析死亡率低于晚期透析（P＜0.05），早期透析肾功能恢复优于晚期透析。

3 讨论

急性肾功能衰竭是以迅速的肾小管滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的临床综合征。创伤后急性肾功能衰竭的病人绝大多数为健康青壮年，最常见的创伤为交通事故[2]。其主要病因有：创伤性失血性休克致肾灌注减少，早期为肾前性肾衰；严重创伤和感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）； 多器官障碍综合征（multiple organ disfunction syndrome, MODS）；横纹肌溶解综合征；血氧不足；水钠潴留；药物毒性等。它的致病因素繁多而复杂，病因不同治疗及预后亦不同，在治疗上甚至是矛盾的，如肾前性肾衰早期须补足液体，肾性肾衰则限制液体，在多脏器损伤后合并急性肾功能衰竭时使治疗很棘手，如颅脑损伤合并急性肾功能衰竭使降颅压药应用受到限制。

诊断急性肾功能衰竭需要观测的指标有：血肌酐、血尿素氮和尿液。 在临床工作中常以观察患者的尿量，极少监测血肌酐、血尿素氮，并以少尿、无尿作为诊断急性肾衰的指标，这样会丧失早期预防、早期治疗的机会，致使一部分病人需终身依赖肾脏替代治疗（透析或移植），甚至危及生命。早期透析就是对急性肾功能衰竭初始阶段进行早期干预性治疗，特别适合对高分解代谢产生肾毒性物质的清除。目前尚无早期透析的统一标准，Gettings等[3]等认为 BUN≤42.84 mmol/L开始透析为早期透析，国内文献以Scr≤310 μmol/L开始透析为早期透析[4]。本文病例以Scr≤300 μmol/L开始透析为早期透析。本文病例早期透析死亡率22.22％，低于晚期透析50％（P＜0.05），对于存活下来的病例行早期透析治疗的肾功能恢复也明显好于晚期透析的病例。因此早期透析有利于改善创伤后ARF的预后。在严重创伤下出现急性肾功能衰竭，病人的生命会受到严重威胁，因此适当放宽透析指征会改善预后，提高存活率，提高救治水平。

[参考文献]

[1]朱佩芳. 损伤严重程度评分的演进[J].中华创伤杂志,2005,21(1):36-39.

[2]周继红，王正国. 我国交通伤研究进展[J].中华创伤杂志,2005,21(1):71-73.

[3]Gettings LG,Reynolds HN, Scalea T.Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous renal replacement therapy is applied early vs.Late[J].Intensive Care Med,1999,25(8):805-813.

[4]张文贤，张训，侯凡凡，等. 创伤后急性肾功能衰竭的临床分析[J].医学杂志，2002，27（7）：641-642.

（收稿日期：2008-01-24）

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