书写教学药历的意义
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摘 要 药历可以分为工作药历和教学药历两种。工作药历是临床药师在临床工作中为具体病人开展个体化药物治疗的书面记录，而教学药历是临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段书写的“大药历”，相当于医生写的“大病史”。教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养学员系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及作为带教老师指导和修改的依据等。当前，临床药师对书写教学药历的意义和重要性认识尚嫌不足，部分带教老师对教学药历的修改不够认真，使其不能发挥应有的作用。
关键词 临床药师 教学药历 学员
中图分类号：G712； R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）01-0041-03
药历可分为两类，即教学药历和工作药历。工作药历是临床药师在临床工作中为具体病人开展个体化药物治疗的书面记录[1-2]，其作为一种医疗记录文书外，还能体现药师的作用和价值、考核药师工作质量以及作为教学科研资料的来源等。而教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养学员系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及作为带教老师指导修改的依据等[3]。教学药历如同临床医师的“大病史”，在学习培训阶段必须常规书写。笔者之前已就教学药历的重点内容做了具体介绍[4]，本文主要探讨教学药历的意义。
1 培养系统的临床思维
临床医生锻炼书写医疗文书是从写“大病史”开始的，在见习、实习期间及住院医师规范化培养阶段需要写详细的“大病史”，当其资历到了一定程度之后就只需写工作病史或会诊录。然而就是大量书写“大病史”，促进了临床思维的逐渐形成。对于临床药师来说，培养系统临床思维的手段有多种，如参加病房查房、病例讨论，开展床旁教学、互动式教学方法等，但书写和修改教学药历肯定是一种十分重要而且有效的教学方法。教学药历的内容全面系统，有一定的项目和格式（表1）。书写一份完整的教学药历，需要临床药师深入临床，接触病人，对患者的病情及治疗进行全面的了解，对其治疗方案进行详细的分析，对药学监护计划及用药指导等进行评估。在住院过程中需要记录和分析药学监护的结果，对疗效和不良反应以及依从性做出判断，并对治疗方案的修改提出建议和意见。出院时需要总结药物治疗的经验和教训，尤其要总结药师参与的情况和发挥的作用；并分析出院带药的合理性，开展出院后用药的指导。这样长期的严格的几乎刻板的书写模式，久而久之，习惯成为自然，形成了全面的临床思维。即便以后书写简单的工作药历，或书写会诊记录，书写的内容和顺序也不会相去太远。反之，很可能顾此失彼、丢三落四，如忘记对患者进行用药教育，遗漏了药学监护计划等等。
2 督促理论学习，养成理论联系实际的习惯
光看书不看病人或光看病人不看书都不能培养合格的临床药师。若在临床仅看看病人，跟临床医生一起查查房，不写教学药历等医疗文书，就没有压力和动力去看书，进行理论学习。我们在为患者建立教学药历时，要对其药物治疗方案进行分析，分析要有科学性，要有理论依据支持。因此需要看书、查阅文献资料。药学监护计划和用药指导也不是凭空建立的，必须根据药物的不良反应、使用注意事项等，也必须进行理论学习。在临床实践过程中，发现临床用药存在的或潜在的问题，并用所学的或所查询到的药学知识（如药剂学知识、药理学知识等）指导临床用药，是临床药师的重要任务之一。
3 积累临床经验
从课堂上、书本里或文献中学到的药学知识是群体的、具有普遍性的。但在临床实践中，针对具体的病人不能完全照搬书本知识，需要进行个体化的治疗和监护，其中包含了很多的临床经验。临床药师在培训阶段学如何“用药”，积累“用药”经验是很重要的。教学药历的书写必须跟病人的病情及治疗同步，即临床药师的思想必须与病人的病情和治疗同步。在临床发现问题，然后分析问题，提出自己的观点和看法，最后在实践中验证分析的合理性及观点的正确性，从而获得心得体会及经验教训。例如一例夜间哮喘患者，口服缓释沙丁胺醇及茶碱控释片，病情一度控制。后因不能进食，置鼻饲管，将药物磨碎后经鼻饲管给药，本已控制的夜间哮喘又复发。临床药师认为缓释控释片经磨碎给药，特殊结构破坏，不能达到缓释、长效的作用。建议吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂，并口服长效β2受体激动剂丙卡特罗，换药后夜间哮喘控制[5]。书写该病例的药历让药师积累了临床经验，并为其他学员提供了学习间接经验的资料。我们发现有少数学员回顾性抄写已经出院病人的病历或抄临床医生病史以应付检查。没有动脑筋，不去想办法，提不出自己的看法，意见建议得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。
4 锻炼书面表达能力
临床药师不仅缺乏临床知识，更缺乏临床能力，书面表达能力就是其中之一。临床药师医疗文书的书面表达能力普遍不及临床医生，我们在带教临床药师学员和审阅临床药学稿件时发现药师书写临床文书的质量不令人满意。因为临床医生在见习、实习及住院医生阶段就要书写大量的医疗文书，包括书写病史，已经过长期的锻炼。而临床药师以前缺乏这方面的培训。书写教学药历是培养临床药师临床工作书面表达能力的重要手段和途径。教学药历要求格式规范、语句通顺、用词恰当、内容精炼、逻辑性强等。在我们基地接受培训的临床药师在早期书写的教学药历中出现过不少问题，经过一段时间的书写练习和带教老师的认真修改，教学药历的书写质量明显提高。
5 带教老师和学员交流的平台
学员写完教学药历后，需要带教老师进行修改点评。通过教学药历可以了解临床药师学员是否认真仔细地观察患者的症状体征，是否进行了必要的药学监护及用药教育，其分析的内容是否有科学依据等。可以让带教老师更全面地了解学员理论学习和临床实践的情况及其工作质量和工作态度，以便及时给予指导纠正。如带教老师在修改某学员的教学药历时发现如下字句“患者使用布地奈德雾化吸入，作用于局部气道，起到扩张支气管作用”，立即给予点评“布地奈德为吸入糖皮质激素[6]，雾化吸入并非起支气管扩张作用，而是局部抗炎作用”。通过对教学药历的修改，可及时纠正该学员概念性的错误。学员书写的教学药历内容是否完整、重点是否突出、文字是否流畅等也体现了带教老师是否对其进行过认真的指导。因此教学药历也能体现带教老师的工作责任心及带教质量。
总之，教学药历不仅具备工作药历的作用，同时又有显著的教学意义，是临床药师在培训阶段必须书写的最重要的医疗文书。我们应认真完成每一份教学药历，并尽量多的书写教学药历，充分认识到教学药历的重要意义。
参考文献
[1] 潘碧云. 临床药师查房与药历的作用[J]. 中国药学杂志， 2007， 42（24）： 1914-1916.
[2] 朱珠， 丛骆骆， 李大魁等. 临床药师的必备资料——药历[J]. 中国药学杂志， 2001， 36（10）： 706-708.
[3] 何晓烨， 蔡映云. 临床药师书写教学药历常见的几个问题[J]. 上海医药， 2012， 33（13）： 34-36.
[4] 叶晓芬， 蔡映云， 吕迁洲. 临床药师教学药历的重点内容[J]. 中国新药杂志， 2010， 19（7）： 638-640.
[5] 叶晓芬， 蔡映云， 吕迁洲. 用药剂学知识指导临床用药[J]. 中国药学杂志， 2008， 43（14）： 1108-1109.
[6] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案） [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2008， 31（3）： 177-185.
（收稿日期：2013-11-20）