1―6月我院临床常见细菌耐药性监测

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【摘 要】目的：了解我院目前年细菌耐药状况，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法：对2012年1-6月我院临床分离的细菌耐药数据进行回顾性分析。结果：2012年1-6月我院共分离细菌2576株，其中革兰阴性菌（G―）1912株（74.22%），革兰阳性菌（G+）664株（25.78%）。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄糖球菌、阴沟肠杆菌居前六位，为我院临床常见细菌，占检出细菌的比例为75.31%对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等临床常见发酵菌，亚胺培南仍是耐药率最低的药物；对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药率最低的是阿米卡星；对葡萄球菌属耐药率最低的是万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为20.7%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为88.6%。结论：细菌耐药性仍呈增长趋势，重视细菌培养及药敏试验，加强医院感染各环节的管理，加强抗菌药物的管理，仍需要我们付出不断的努力。

【关键词】细菌耐药；抗菌药物；合理用药

【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0508-04

细菌耐药已成为一个严重的社会问题，细菌培养及药物敏感性试验是我们进行目标性抗感染治疗的一个重要依据，为此我们根据2012年1-6月我院临床送检标本分离的细菌数据，对常见细菌的耐药性情况进行分析，使临床医师及临床药师及时了解我院细菌耐药情况，为抗菌药物治疗方案的制定提供帮助。

1 方法

根据我院临床微生物室2012年1-6月分离到的细菌（不包括真菌和支原体），进行细菌耐药情况的回顾性分析。

2 结果

2.1 2012年1-6月临床送检培养标本检出细菌2969株（包括真菌和支原体），本文剔出真菌和支原体，就2576株革兰阳性菌（G+菌）和革兰阴性菌（G―菌）进行细菌耐药性分析，其中G+菌664株，G―菌1912株。

对大肠埃希菌耐药率较低的药物有亚胺培南、厄他培南、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、替卡西林/克拉维酸钾等，耐药率分别为0%、0%、0.5%、2.6%、2.8%、3.3%、7.6%。对肺炎克雷伯菌耐药率较低的药物有厄他培南、亚胺培南、头孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等，耐药率分别为0%、0%、0%、1.4%、3.3%、3.3%、6%、8.5%。对铜绿假单胞菌耐药率较低的药物是阿米卡星、妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等，耐药率分别为2.6%、8.4%、13.9%、15%、15.7%。对阴沟肠杆菌耐药率较低的药物是厄他培南、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等，耐药率分别为0%、0.8%、3.9%、5.5%、7%、8.6%、13.3%。

3 讨论

3.1 我院2012年1-6月分离到2576株细菌（未包括检出的真菌和支原体），较我院2011年同期增加了34.45%，上升幅度较大，说明临床医生对微生物培养的意识在不断提高。

3.2 2576株细菌中，G-菌1912株，占检出细菌的比例为74.22%，G+菌664株，占25.78%，G-菌具有绝对优势，但比例较2011年略降5.35%，G+菌比例有所上升。2010年西南地区G-菌检出率为69.3%，G+菌为30.7%[1]，和我院监测数据接近。

3.3 从菌种分布来看，2576株细菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄糖球菌、阴沟肠杆菌居前六位，为我院临床常见细菌，占检出细菌的比例为75.31%，前6位中G-菌占了5个，和2011年相同。

3.4 G+菌的耐药性

从监测数据可看出，我院2012年1-6耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为20.7%，和2011年略上升2.7%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为88.6%，较2011年下降了2.9%，胡付品[2]CHINET2011监测报告中MRSA和MRCNS检出率分别为50.6%和74.6%，2010年西南地区MRSA和MRCNS的检出率分别为71.1%和87.6%[1]，由此可看出我院MRSA检出率远低于上述两项监测数据，但MRCNS检出率却高出CHINET2011监测数据14%，和西南地区监测数据吻合。万古霉素对葡萄球菌的敏感率较高，未检出耐利奈唑胺的葡萄球菌、肠球菌、链球菌。利奈唑胺为抑菌剂，在体外对粪肠球菌和屎肠球菌包括VRE均有较好的抑菌活性，美国FDA批准用于治疗耐万古霉素屎肠球菌感染；肺炎及并发的皮肤软组织感染；无并发的皮肤软组织感染。建议在对万古霉素耐药的屎肠球菌感染或病人不能耐受万古霉素的不良反应时可考虑选择利奈唑胺，就目前而言，针对MRSA和MRCNS，万古霉素仍是经验治疗的首选药物。

检出48株肺炎链球菌，对红霉素、复方新诺明、克林霉素的耐药率较高，对青霉素的耐药率也达到了37.5%，未检出对万古霉素和利奈唑胺的耐药菌。

利福平对葡萄球菌的耐药率较低，平均为11.41%，和2011年相近，该药可用于甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌所致的严重感染，但单独使用易很快产生耐药，需要和万古霉素联合应用。

氨苄西林对葡萄球菌的耐药率很高，对链球菌的耐药率较低，对屎肠球菌的耐药率为86.5%，较2011年上升6.8%，对粪肠球菌的耐药率为3.1%，较2011年上升了1.3%。胡付品[2]报告中上述两项数据为92.4%和11.5%，乔宁[3]报告中为82.4%、29.9%，均明显高于我院监测数据。

头孢唑啉对金黄色葡萄球菌的耐药率为27.1%，较2011年上升了5.6%，从合理用药原则来评价仍是预防Ⅰ类切口感染较为理想的药物，但要注意其逐年上升的耐药率。

3.5 G-的耐药率

大肠埃希菌是我院检出率最高的菌株，对亚胺培南、厄他培南的耐药率为0%，其他药物对大肠埃希菌的耐药率较2011年有所下降或相近。喹诺酮类药物环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为49.1%和47.8%，较2011年分别下降了7.6%和7.4%，环丙沙星耐药率低于汪复报告的57.7%的比例。头孢三代对大肠埃希菌的耐药率仍较高，均超过40%，胡付品[2]报告中头孢噻肟的耐药率为63.1%，但头孢他啶耐药率为30.9%，低于我院47.8%的耐药率。头孢噻肟近年在我院使用量一直居于前列，对大肠埃希菌的耐药率也较高，已不宜作为经验用药选择。头孢四代药物头孢吡肟对大肠埃希菌的耐药率为47.8%，较2011年下降了5.8%，高出胡付品[2]监测数据26.1%。喹诺酮类药物和头孢三代药物的耐药率较高，一方面和喹诺酮类药物、第三代头孢菌素的广泛使用有关，另一方面也和药物对广谱β内酰胺酶的稳定性有关。头孢替坦耐药率为0.5%，头孢西丁对大肠埃希菌的耐药率为13.4%，较2011年下降了4.7%，高于胡付品[2]报告数据 （12.0%），上述两药均为头霉素类药物，对需氧菌和厌氧菌均有较强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，适用需氧菌及厌氧菌的混合感染，以及对于由产β-内酰胺酶而对本品敏感细菌引起的感染，但应严格掌握其使用指征。

大部分监测药物对肺炎克雷伯菌的耐药率明显低于大肠埃希菌，如环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为7%和5.5%，和2011年相近，明显低于对大肠埃希菌的耐药率。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产超广谱-β内酰胺酶（ESBLs）的主要菌株，在医院的检出率逐年升高，胡付品[2]报告中显示大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBLs的检出率分别为50.7%和38.5%，并检出对碳青霉烯类药物耐药菌株，以肺炎克雷伯菌为主。乔宁[3]报告西南地区检出率分别为62.9%和37.5%。我院2011年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为58%、22%，我院检出率低于报告数据。产ESBLs细菌主要表现对抗菌药物的多重耐药，碳青霉烯类抗生素是治疗产ESBLs细菌严重感染疗效确切的一类药物，也可根据药敏选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂或头霉素类药物等进行治疗。

阴沟肠杆菌的检出株数比2011年同期略有增加，该菌既可产头孢菌素酶（Amp C酶），也可产生质粒介导的ESBLs酶，耐药性很高，表现为对头孢一代至三代、头霉素类、氨基糖苷类及抗假单孢菌青霉素均耐药，而对碳青霉烯类、四代头孢和氟喹诺酮类敏感，本次监测显示亚胺培南的耐药率为0.8%，阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等，耐药率分别为0%、0.8%、3.9%、5.5%、7%、8.6%、13.3%，较2011年均有下降。总体来看，针对阴沟肠杆菌所致感染，临床治疗的药物选择压力很大，对重症感染亚胺培南仍是首选。

我院2011年监测数据显示对铜绿假单胞菌耐药率较低的是阿米卡星、妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等，耐药率分别为2.6%、8.4%、13.9%、15%、15.7%，均较我院2011年有所下降，均低于胡付品[2]报告数据。对亚胺培南、环丙沙星的耐药率为32.1%和21.2%，亚胺培南较2011年上升了7.1%，环丙沙星下降了4.3%，但均略高于CHINET 2011监测数据。铜绿假单孢菌检出率居高不下，是医院内感染的重要致病菌，其耐药机制复杂，既有对多种药物的天然耐药特性，也易在使用抗菌药物后发生获得性耐药，具有极强的环境适应能力，耐药情况严重，特别是泛耐药菌株的不断检出，导致临床上单种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染的效果往往不佳，并常常能诱导出耐药菌株，因此目前对铜绿假单孢菌所致感染的治疗推荐采用联合用药，氨基糖苷类药物常作为联合用药的药物之一，可选择联合碳青霉烯类、具有抗铜绿假单孢活性的β内酰胺类药物、喹诺酮类等，同时剂量足够，并重视生物被膜的问题。

鲍曼不动杆菌是医院内感染的重要机会病原菌，尤其在ICU和免疫力低下的患者中可导致发生严重的医院感染，且鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有天然耐药性。我院鲍曼不动杆菌多在长期住院、长期使用广谱抗菌药物、留置各种导管，特别是重症监护室的病人中检出，耐药率最低的是阿米卡星（63.9%），其余药物的耐药率也均在60%以上，亚胺培南的耐药率为71.2%，较2011年均有升高，也高于胡付品报告中60.4%的耐药率。胡付品[2]监测数据中对鲍曼不动杆菌耐药率较低的头孢哌酮舒巴坦钠（39.1%），较2010年监测数据上升了8.4%，我院目前未监测该药物的耐药率。舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有固有的抗菌活性，而且舒巴坦对部分碳青霉烯类药物耐药的鲍曼不动杆菌也有良好的抗菌活性。国外报道鲍曼不动杆菌对米诺环素有较高的敏感性，有资料报告经验性选择足量的头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素类，取得了良好效果。值得注意的是：我院泛耐药铜绿假单胞菌和泛耐药鲍曼不动杆菌检出率的不断攀升，加大了临床抗感染治疗的难度，也影响了患者的预后。汪复[2]报告中上述两者的检出率为1.7%和21.4%。

2011年卫生部开展了抗菌药物专项整治活动，我院根据要求对抗菌药物的品规进行了筛查，并加强各环节抗菌药物的使用管理，但从我院2012年1-6月细菌耐药监测数据仍可看出：我院细菌耐药性仍呈增长趋势，重视细菌培养及药敏试验，加强医院感染各环节的管理，加强抗菌药物的管理，仍需要我们付出不断的努力。

参考文献：

[1] 黄湘宁，喻 华，乔 宁，等.卫生部全国细菌耐药监测网2010年西南地区细菌耐药监测[J]. 中国临床药理学杂志，2011，27（12）：954-958.

[2] 胡付品，妹，汪 复，等.2011年中国 CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321-329.

[3] 乔宁，喻华，黄湘宁，等. Mohnarin 2007--2008年报告：西南地区细菌耐药监测[J]. 中国抗生素杂志，2010，35（7）：515-519.