消化道大出血抢救临床路径的探讨
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（1陕西省洛南县医院内二科 陕西 洛南 726100；
2陕西电子中心医院 陕西 721006）
【摘要】目的：为消化道大出血病人开辟一条绿色通道，为抢救病人的生命赢得时间。方法：对确诊为消化道大出血的病人可直接入消化科抢救，随后补办入院手续。结论：通过一年的实践证明此方法可行。
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0279-02
1 临床资料
1.1 一般资料：2010年1-12月对26例估计出血量在1000ml左右的消化道大出血病人开辟了绿色通道，抢救三天内死亡的1例，其余病人生命体征恢复正常，治愈出院。25例正常结算，有1例半年后结清住院费用。26例中男15例，年龄18-71岁，女11例，年龄24-79岁，其中肝硬化11例；胆道出血1例；十二指肠及胃粘膜病变的14例。
1.2 上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危机病人生命［1］，此时得到及时救治是关键之关键。
2 临床护理路径
临床护理路径（clinical nursing pathway,CNP）是病人在住院期间整体护理的一种工作模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导，入院时诊断、检查、用药、治疗、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想手段为纵轴，制成一个护理日程计划表，对何时可以出院等目标进行详细描述、说明与记录［2］。近年来有大量报道临床护理路径在临床急症中的应用，收效显著，如张永华报道了临床护理路径在急性心肌梗死患者健康教育中的应用［3］等等，现将对消化道大出血CNP探讨报告如下：
消化道大出血多为突然发病，病情急，危险性大，需要及时的止血、补液、输血抢救病人的生命是关键。快速临床路径是为消化道大出血病人开辟了一条绿色通道，对确诊为消化道大出血的病人可不经过门诊直接进入消化科ICU室，全科医护人员全力以赴参加抢救，待病人病情稳定后补办入院手续，简化就医流程，缩短候诊时间，避免挂号、等待缴纳费用，对医院环境的不熟悉，运送上的困难等造成的时间浪费，专人负责护送，保证绿色通道畅通无阻，把入院时间缩减到最短，由原来的30min以上，缩减的10min左右，为抢救病人生命赢得时间，减轻病人的恐惧心理，提高治愈率。
3 抢救护理过程
3.1 与保持呼吸道通畅：给病人取平卧位或将下肢略抬高15-30°,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止误吸，并用有刻度的容器接取呕吐物，如痰盂，便于观察呕吐物的量和记录。备好负压吸引器清除呼吸道的分泌物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧，2－3升／分。
3.2 输液、输血护理：根据病人的病情立即建立3-5条静脉通路，用7-9号留置针穿刺固定，快速输液、输血，应用止血药物及奥美拉唑，纠正酸中毒；1-2条可选用6号针头穿刺固定，缓慢静脉持续泵入醋酸奥曲肽、升压药、脑垂体后叶素等。醋酸奥曲肽输前静脉推注0.1mg，以维持药物的疗效。待病情好转，生命体征稳定后逐渐减少液路，减慢输液速度。由于病人出血量大，血管充盈不良，给穿刺带来一些困难，因此，建议在静脉穿刺时采用负压穿刺法，使其起到负压吸引作用，利于针尾回血，促进静脉穿刺成功率，避免反复穿刺给病人带来痛苦和静脉血管损坏。在用药过程中注意三查、七对和药物配伍禁忌。遵医嘱及时取血标本送检，配红细胞2-4单位，输血前后做到三查八对，注意输血后的不良反应。
3.3 心理护理：大出血的病人大多紧张、恐惧，医护人员一边迅速抢救，一边关心、安慰病人，忙而有序，专人护理，陪伴病人，使其有安全感，以减轻病人的紧张情绪，有利于止血。并及时清除呕血或黑便的污染物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人和家属的疑虑，使其积极配合治疗和护理。
3.4 病情观察：在抢救过程中密切观察病情变化，观测生命体征，记录出入量，维持尿量＞30ml/h，注意神志变化，呕吐物及大便的性质、量，皮肤及甲床的颜色和温度。动态观察病人的心率、血压，如改变后病人出现心率增快10次/分以上，血压下降15-20mmHg以上，头晕，则表示出血量大，血容量已明显不足。面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大则提示出血未止，遵医嘱静脉点滴奥曲肽或血管加压素，必要时给三（四）腔二囊管插管压迫止血，或内镜直视下止血和外科手术。
3.4.1 密切观察及估计出血量：消化道出血量在50-70ml以上可有黑便；出血量在250-300ml以上时出现呕血；出血量在400-500ml时，患者有轻度头晕、心悸、乏力；出血量在500-1000ml时，可出现口渴、烦躁不安、心慌、头晕，收缩压下降到90mmHg，P100次／分；出血量在1000-1500ml以上时，可有周围循环衰竭的表现，如面色苍白、出冷汗、脉细数、P120次／分以上，收缩压下降至60-80mmHg以下，有少尿、无尿等失血性休克的表现。有下列迹象者提示有活动性出血或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物有咖啡色转为鲜红色；粪便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周微循环衰竭的表现经补液、输血而未改善或好转又恶化，血压波动，红细胞计数、血红蛋白下降，或补液足够，血尿素氮持续或再次升高；此时，应报告医生，及时备好抢救器材和药品，做好抢救准备，并记录。在26例中有5例发生再次活动性出血，经及时抢救治疗4例转危为安，1例在三腔管压迫1d后止血，观察两天未见出血拔管，次日再次大量呕血，再置三腔管后治愈出院。
3.4.2 判断出血是否停止： 一般而言，出血停止3d后，假如每天排便1次，大便颜色转黄；1次出血后48h以上未再出血，再出血的可能性小，但临床不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止，而应综合多方面资料加以判断，如血压、脉搏、神志、肠鸣音以及输血、输液的反应和血红蛋白、红细胞计数等。准确判断出血是否停止，能给治疗、护理提供相应有效的救治措施。
3.5 三（四）腔二囊管管理：插管前仔细检查、确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记、检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用。清洁鼻腔，石蜡油管囊壁，经鼻腔或口腔插入至胃内，插管至65cm时抽取胃液，确定管端在胃内，并抽出胃内积血。先向胃气囊注气约150-200ml，至胃囊内压力约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继续向食管囊注气100ml至囊内压约40mmHg，并封闭管口，使气囊压迫食管下端曲张的静脉。管外端以绷带链接0.5kg沙袋，经牵引架做持续牵引。将食管引流管、胃引流管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。定时测量气囊内的压力，以防压力不足或过高，12-24h应放松牵引一次，放气15-30min，如出血未止再注气加压，气囊压迫一般3-4d为限，继续出血可适当延长，出血停止后保留管道继续观察24h，未再出血可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质饮食和药物。拔管前口服石蜡油20-30ml，粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，再注气10ml，以减轻囊壁皱褶对食管粘膜的刺激给病人带来不适，随后以缓慢、轻巧的动作拔管。
3.6 饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后1-2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物、且细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
4 结论
建立消化道大出血病人规范化急救护理路径以来，对有出血倾向的高危人群进行登记、电话随访、发放联系卡、方便患者如有不适及时与医护人员联系，及时获得院前急救和入院治疗，建立一套抢救应急机制，保证绿色通道畅通无阻，避免了原始的入院方式造成较长的院外、院内延误，为挽救病人生命赢得了时间，同时医护人员的工作由被动变主动，
增进了医护人员的工作积极性，保证了护理质量，明显提高了上消化道大出血病人的抢救成功率和病人的满意度，节约了住院经费和缩短了住院天数，此方法对医、护、患者均有利，值得推广。
随着人民生活的提高，医疗保健事业的发展，职工医保、居民医保、农合疗的不断完善，对开放绿色临床路径有利。随不能夸地区使用，但欠费也是暂时的，就有1例病人半年后结清住院费用。有医保、农合疗的保障，人们对看病难，看不起病的现象逐步缓解，对好的、便捷的医疗服务，健康知识的需求增多了。因此，做好健康教育是预防疾病和治疗疾病的最好手段。
参考文献
［1］ 尤黎明，吴英等。内科护理［M］.第四版.北京：人民卫生出版社，2010：247-254
［2］ 雪丽霜，日本对临床路径管理的研究［J］.国外医学：护理分册，2001,20,（12）:547
［3］ 张永华.临床护理路径在急性心肌梗死患者健康教育中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2009,15（1）:101