慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术护理体会
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【中图分类号】R473.76【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2013）02-0042-02
慢性泪囊炎为常见眼病，是泪囊粘膜的卡他性或化脓性炎症。此病多发于成年和老人，女性多于男性。临床表现为泪囊、眦角和结膜囊内有较多黏液性或脓性分泌物。而泪囊鼻腔吻合术，是目前治疗慢性泪囊炎的最有效方法。虽有各种改良方法，但万变不离其宗，其根本均是重建泪囊与鼻腔的吻合通道，代替阻塞的鼻泪管以引流泪液，把泪囊粘膜和鼻腔粘膜直接吻合，分泌物和泪液由泪囊直达中鼻道，使泪道通畅，减轻患者痛苦。现将护理体会介绍如下：
1术前护理
1.1心理护理：要充分了解患者的心理需求，多与患者交流并向患者及家属讲解有关泪道疾病的卫生知识、手术治疗原理、手术的效果和安全性及术后泪道冲洗的重要性，让患者消除心理障碍、保持稳定情绪，树立信心，积极配合治疗。
1.2术前准备：女性避免月经期，以免大量出血。注意保暖，预防感冒咳嗽。术前3天滴用抗生素眼药水，对分泌物较多者，术前一周每日用庆大霉素及地塞米松注射液泪道冲洗一次；术晨用生理盐水冲洗结膜囊；术前半小时肌肉注射止血敏500mg，1%呋麻滴鼻液滴鼻（术侧）三次。术前3天，滴用抗生素滴眼液，对分泌物较多者，术前一周每天用0.9%生理盐水10ml+庆大霉素注射液8万u冲洗泪道一次，术晨用生理盐水冲洗结膜囊，剪睫毛，术前半小时肌肉注射苯巴比妥0.1g、止血敏500mg。
2术后护理
2.1：术后患者取半坐位，有利于伤口积血的引流，减少出血量，使血凝块不阻塞吻合口，术后48小时不宜下床剧烈活动，应当卧床休息，额部冷敷，以防止出血。
2.2 心理护理：由于术后鼻腔填塞凡士林纱条，病人感鼻腔不适，易产生焦虑，此时应多与病人交流，嘱患者不要牵拉纱条及用力擤鼻；有少量一时性出血者不需处理，卧床休息，出血较多者可行峡部冰敷及止血疗法。
2.3生活指导：手术当天勿进过热食物，饮食宜清淡易消化富含维生素多的食物，忌辛辣刺激性强的食物；预防感冒、咳嗽、打喷嚏、避免用力擤鼻，保持大便通畅，以免引起伤口裂开、鼻腔出血。
2.4 预防感染：泪囊手术是一种有菌手术，手术前、后用抗生素滴液点眼，冲洗泪囊及全身应用抗生素，注意用眼卫生保持眼部清洁，避免脏水流入眼内以免引起眼内炎。
2.5 防止出血：术后用1%麻黄素滴鼻液滴鼻，每天3次；也可促进鼻黏膜上皮的修复，保持鼻腔通畅。严密观察病情变化，勤巡视病房，密切观察患者神志、生命体征及术眼敷料包扎是否完好、有无渗出，鼻腔有无出血等。
2.6冲洗方法：冲洗前用0.1%的卡因棉片做泪眦部表面麻醉，患者取坐位或仰卧位，用棉球封住外耳道，防止液体流入耳内；用5ml注射器抽取生理盐水加庆大霉素混合液5ml，换5号钝性冲洗针头先垂直插入下泪小点1～2mm，变水平位进入泪小管3～4mm冲洗泪道；冲洗时动作轻柔，先轻轻用力，待患者感觉口腔内有水流时，再稍加大冲洗力度；边冲洗边观察患者的面色及精神状态，以防患者精神过度紧张而发生晕厥或虚脱等。
2.7 时间：术后第一天换药，第二天取出凡士林纱条并行泪道冲洗，连续冲洗泪道并保持泪道畅通，冲洗前先检查鼻腔情况，如鼻甲是否充血、鼻腔内分泌物是否较多、鼻腔有无积血，有无血块或者残留的纱条，冲洗前用呋麻滴鼻液收缩鼻甲。术后第3天开始泪道冲洗，连续冲洗泪道并保持泪道通畅，冲洗前先检查鼻腔情况，如鼻甲是否充血、鼻腔内分泌物是否多、鼻腔有无积血等，遇有鼻中隔偏曲或鼻息肉患者及时告诉医生及时处理。
3体会
3.1术前心理护理能够加强患者对此类疾病的认识程度、清除心理障碍、树立信心、积极配合治疗。
3.2泪囊鼻腔吻合术创伤较大，术后易出血、易感染，做好术前、术后护理配合很重要，尤其是术后泪道冲洗非常重要，直接关系着手术成败，故慢性泪囊炎患者进行泪囊鼻腔手术后，要嘱其定期复诊。
3.3术者在冲洗泪道时注意不用力过猛，以免破坏成型的鼻粘膜瓣。除做好常规护理外，还应做好相关的健康教育，嘱患者不可用力捏鼻，出院后要定期冲洗泪道，不适随诊。
3.4术后护理、巡视、沟通，在生活上给予指导，心理干预，减少手术并发症的发生，预防感染保持眼部清洁，对慢性泪囊炎治疗有事半功倍的作用。
4出院指导
4.1指导患者点眼药前先用手指压泪囊区，排空泪囊内的分泌物，而后用抗生素眼药水滴眼，点眼动作要轻柔，前后要洗手。
4.2生活规律、注意用眼卫生，避免污水进入眼内，预防角膜炎及眼内炎症的发生。
4.3术后1个月返院复查一次，如出现眼红、痛、分泌物增多时应及时到院查明原因。
5讨论
5.1除去泪囊感染灶，建立鼻内引流道，仍是现代治疗的基本原则，泪囊鼻腔吻合术自1904年由Toti首次应用于临床以来，仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，采用泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法[1]。泪囊鼻腔吻合术早期失败的原因主要有：泪囊未全层切开，后壁切穿致眶脂肪脱出堵塞吻合口，术中、术后出血多致血凝块阻塞吻合口；晚期失败原因主要是吻合口肉芽组织形成及瘢痕收缩等[2，3]。我们体会成功施行该手术有以下要点：关于术前：术前排除鼻部疾病，避免因鼻部疾病而致手术失败。填鼻一定要到位，将中鼻道塞实，才能够保证鼻粘膜麻醉良好，切开时无疼痛，同时更重要的是填塞物可以压迫鼻粘膜起到止血作用，便于操作。关于骨孔：咬骨孔关键是开始时第一口咬骨难度较大，扩大骨孔则相对比较容易。因术腔狭小，操作空间有限，只有泪囊完全分离、后泪嵴顶孔够大，才便于咬骨钳能完全伸入咬骨，可适当用止血钳将顶孔扩张，一定要直视下看到咬骨钳伸入孔后咬切，切勿盲目咬切及撕扯，以防误伤泪囊及引起鼻粘膜破裂、出血，增加手术难度，影响手术效果。骨孔要够大，尽量做大骨孔，不能小于10mm×10mm，一般为15mm×15mm，骨孔直径小被证明是手术失败的重要原因，骨孔过小，必然所做瓣膜及吻合口过小，瓣膜难以吻合或易撕脱、塌陷，容易发生堵塞而致手术失败。不断内眦韧带，符合生理的需要，缩短手术时间，使造骨孔不至于过高，以利引流，骨孔过高，术后冲洗虽然通畅，但因泪囊张力减小或无张力，易积蓄泪液而引流不畅致仍有溢泪。关于吻合瓣：先作泪囊瓣，后切鼻粘膜，因切泪囊不出血，如先切鼻粘膜引起较多出血则后面操作困难。如患者全身情况允许，切鼻粘膜前用肾上腺素棉片压迫鼻粘膜数分钟以收缩鼻粘膜血管，减少出血；如出血多，必要时吸引器辅助操作，术毕鼻腔凡士林纱条填塞。泪囊瓣与鼻粘膜瓣都要够大，这样不仅术后吻合口大而通畅，而且便于吻合操作，同时瓣膜较大，吻合瓣膜张力小，能够防止瓣膜撕脱和瓣膜塌陷。泪囊瓣要完全切开，切开后可以看到清晰的粘膜面，必要时可自泪点向泪囊插入泪道探针顶起泪囊壁后切开。另外要防止切穿泪囊后壁，避免眶内脂肪突出堵塞吻合口，如发生此种并发症，处理较棘手。泪囊瓣与鼻粘膜瓣“工”字形吻合是最为经典的瓣膜吻合方法，为了粘膜创口对合良好，固定而紧密覆盖新造孔道，前后唇应分别缝合2～3针，这对手术成功至关重要[1]。虽然此操作略显困难，但如充分止血，术野清晰，瓣膜够大，可以顺利进行瓣膜吻合。导尿管将吻合后瓣压下，保证吻合道后壁平覆不翘起，还可以避免出血过多将吻合口堵住并有引流作用；吻合前瓣时带少量肌肉及皮下组织以防瓣膜塌陷，这样处理吻合道前后壁后能够保证吻合道引流通畅。关于术后：可取半卧位利于出血引流，适当应用抗生素与止血药。麻黄素能使粘膜及肉芽组织水肿消退，促使上皮加速生长，覆盖肉芽创面，防止吻合腔粘连与闭塞，所以，术后3d即开始应用10g/L麻黄素滴鼻剂点鼻。不易过早泪道冲洗，因为术后48h内局部组织肿胀，通道狭窄，所以3d后拨管时可以第1次冲洗，以后还需多次冲洗以将术腔积血冲洗干净，为减少瘢痕及纤维增生，冲洗液可加地塞米松及糜蛋白酶。
5.2经鼻内窥镜行泪囊鼻腔吻合术仍是泪囊鼻腔吻合术的改进，虽然面部无瘢痕，但需特殊器械，手术技巧复杂，难以短期掌握，近期疗效好，但远期疗效还有待观察。其他方法如泪道探通、激光、电烧灼等治疗方法成功率不高，所以泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要的方法。
总之，泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要方法，只要正确掌握该手术的操作要点，术中仔细操作，能够获得满意的治疗效果。
参考文献
[1]王剑.泪囊鼻腔吻合术失败32例原因分析.国际眼科杂志，2005；5（3）：592-593
[2]王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙：湖北科学技术出版社，1998：143-146
[3]朱学金.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析，眼外伤职业眼病杂志，1997；19：286