伍冀湘:公开预算协商共赢

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2011年7月，首都医科大学附属北京同仁医院、北京朝阳医院、北京友谊医院，以及北京积水潭医院4家医院，被列为总额预付的首批试点单位。

北京市的医保总额预付制是依据总额预算、定额管理、基金预付、超额分担的原则，以上一年医保支付医院门诊和住院的医疗费用为基础，根据当年医保基金筹集总额，按一定增量，确定下一年医保定额管理指标。

其中，医院当年医保资金的超额部分，将与医保管理机构按比例分担：超额在10%以内的，医院支付其中的8%；超额在10%以上，医院支付其中的15%。

总额预付是一种相对简单的医保付费方式。但对医院来讲，这绝不仅仅是医保管理部门的事，而是各个部门的共同任务。所以，北京同仁医院一方面将总额预付指标分解，建立了医保费用控制档案；另一方面建立信息预警机制，实时对医保的各项指标进行监测，以便加强监管，多部门联动。

在三年试点期间，北京同仁医院2011年医保超额比例是4.23%，承担58万元；2012年节约2.46%，医院留用1000余万元。

事实上，总额预付让医院管理者形成了成本控制的概念。每年初，医院需要制订预算，并告知每位员工该年收入的增长量。此增长量从何而来？一是靠医院的业务收入；二是靠政府拨款；三是靠控制成本。一个很好的现象是，现在北京的很多医院都有了成本控制的概念。

总额预付政策实施后，北京同仁医院2012年与2011年相比，门急诊量、出住院量均有增幅；医院的效率指标有所改善。医院的业务收入增加了3.1亿元，同比增长17.24%。为了更好地体现职工的劳动价值，医院职工工资总额增加了1.2亿元，同比增长32%。

前不久，人力资源和社会保障部司长姚宏指出，支付方式改革的基本思路就是要在两年内全面实行总额控制。这个基调形成后，过多争论并无意义。

长期以来，北京同仁医院一直是北京市医保付费制度改革的先行者。作为院长，我也形成了一些思考：医保支付制度改革首先应处理好保方、供方和需方三者的关系。应该按照医保基金筹资情况以收定支，尽量避免在医保支付能力与患者需求间形成落差。一旦将患者的胃口吊得很高，而医保基金与政府财政将无法满足其需求。

此外还应加强预算管理，把医保基金预算完全向医疗机构公开。但事实上，很多地方都没有公开医保筹资总额。

台湾全民健保的主要功臣之一杨志良教授曾表示，台湾的医保付费制度改革以及医疗服务价格改革，是三方吵出来的，台湾当局、医保基金经办机构和医院三家必须吵架，才有可能形成互动、良性的机制。因此，我们应在公开每年医保筹资总额的情况下，建立沟通谈判的机制。

北京医疗机构的分布情况相对复杂，包括部属、大学系统、部队系统、北京市属等七十余家三甲医院。实际上，医保部门可以考虑按系统分配医保资金，再让系统内各家医院自行再分配。