精神心理因素在功能性胃肠病诊治中若干问题的探讨
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[中图分类号]R57[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-163-02
随着社会的发展与进步，人们发现许多疾病单纯用生物医学模式观点解释其所有的临床表现是不全面的。因为病人，尤其是精神心理因素导致胃肠道疾病的病人，不仅具有生物躯体，同时也具有思想、感情和愿望，并与环境有密切联系。当今医学模式已逐渐转变为生物-心理-社会医学模式[1，2]。忽略这些问题，治疗是难以成功的。
功能性胃肠病（FGIDS）是一类具有消化道症状而不能用器质性病变或生物指标异常来解释的疾病。在治疗困惑而就诊的FGIDS患者中，有相当一部分存在有精神心理问题，需要制定更为完善和个体化的治疗策略。
由于心理学领域中诊断标准的建立以及大规模流行病学调查的发展，对于FGIDS与心理疾病的研究有了更为准确的依据。大多数FGIDS在症状出现之前，就存在严重的负性生活事件，因此对精神心理治疗反应较好；椐报道，胃肠门诊中大约42%～61%的FGIDS伴有心理障碍，其中以焦虑、抑郁为主，其他如惊恐障碍等也不少见[3]。以下就精神心理因素对FGIDS的影响相关事项探讨如下：
1 就诊的解释
首先，需要确立一种互信的医患关系，为矫正异常的疾病行为奠定基础。症状显著，花费许多时间和精力反复多种检查查不出特殊问题的病人，往往认为仪器不准或医生未认真检查，为此焦虑不安。而个别医生解释“没有病”，这会加重病人的精神心理负担，且易使病人反感；部分病人思想上不易接受与抑郁、焦虑相关的概念，特别是临床似无抑郁、焦虑表现的病人。因而医生对就诊的解释，原则上肯定有疾病，同时避免用“焦虑症”、“抑郁症”等词，在不违反诊断原则的情况下，而又能为病人所接受。可以解释为：“肯定有疾病，(虽多种检查未发现特殊问题)这些疾病通过治疗，病情可逐渐好转或治愈的……”让病人从精神心理上得到放松，感到治疗的希望。并能主动接受，医生也得到信任。
2 治疗的策略
2.1 用药中的问题
有部分与精神心理疾病或症状顽固的FGIDS，尤其是那些经过各种检查未发现特殊问题的患者，需要应用抗抑郁、焦虑、精神疾病和吗啡制剂等药物治疗，但这部分病人从思想上不能接受，一但发现拒绝服用，特别是对焦虑、抑郁症状较轻甚至缺如的病人。需要激发其对治疗的信心。可向病人解释：“这类药物的应用是辅助手段，能对主要临床症的状减轻有帮助，药物应用并不说明你有抑郁症或焦虑症……”这样解释多数病人能接受。为避免发药可能出现错误，均嘱门诊病人取药后返回，并详细交代用药的方法，避免错误发生，影响治疗效果。个别药物早期服用时可能出现兴奋、身体酸软、乏力、嗜睡等现象，数日后症状缓解，要告知病人这些情况对治疗的顺利进行是必要的。勿轻易自行停药；症状一旦好转，切忌过早停药，否则易导致病情复发。必须在医生的指导下维持数月、一年，或更长时间后可减量，或最后考虑逐渐停用。要说明在医生的指导下用药是安全的，无须顾虑。
2.2 谈论自身疾病的问题
尽可能不与其他人谈论自身疾病，或翻阅有关杂志。与亲朋好友交谈时，对方就必然要表述自己的看法，但这些人（包括某些医务和药剂工作者）并不懂得本病的诊疗规律，常使病人焦虑不安。部分患者翻阅有关杂志，在其中发现某病与自身疾病相似而“对号入座、浮想联翩”，精神心理压力加重，并对抗抑郁、抗焦虑治疗产生怀疑或顾虑，导致治疗失败。建议到正规医院与医生交流，多参加有利于身心健康的文体活动，减轻焦虑、抑郁程度。
3 复诊和随访
多数病人在治疗的初期症状改善，当逐渐加大用药量时常需医生指导，因此，最好能详细记录病人的通讯地址及电话号码，以便及时了解病情变化及以后长期随访。
4 治疗本病的有利条件和不利条件
4.1 有利条件
消化内科医生所见精神性胃肠病患者71%仅有轻度的焦虑及/或抑郁症状，19.4%病例则似乎完全缺如。对这些病例则要详细追问病史，在治疗过程中，仍需排除隐蔽存在的引起症状的真正疾病[4]。在这一过程中，作为一位消化内科医生必须同时也是一位善于治疗精神心理性胃肠病的精神或心理医生。因为消化道疾病在治疗中有其自身的特点，所以消化科医生更具有有利的条件。
4.2 不利条件
4.2.1 治疗时间长多数病人门诊治疗时间紧，交代有关注意事项花费时间长，这部分病人不脱离工作，生活自理。因而用药原则不能影响病人的工作和生活，故药物剂量增加慢、耗时长。此外，需要通过针对不同症状、不同特点的病人，对多种抗焦虑、抗抑郁药物的疗效进行观察，积累经验需时长。
4.2.2 医院体制带来的困难对一般综合性医院，抗焦虑、抗抑郁的药物国家有一定的限制，治疗初期用量少没有问题，但一周后治疗逐渐转为适合病人用药剂量阶段，药量较大，药房多有疑问，病人取药时遇到困难，个别药师如解释不当，患者心理受影响，所以医院药师需要了解内科医生，并承认其具有开精神心理科用药处方的权力。对住院病人，护士发药时需要详细说明用量及服药时间，并看着病人服下，护士不对抗焦虑、抗抑郁药物进行解释，由医生完成，避免解释不当，病人拒绝服药或少量服药。
[参考文献]
[1]张培琰，吉中孚. 精神病学诊断学[M].北京：中国科技出版社，1998.554.
[2]沈渔村.精神病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.726-729.
[3]钱家鸣，吕红.心理社会因素与功能性胃肠疾病[J].胃肠病学和肝病学杂志，2004，134：342-343.
[4]张尚志.精神性胃肠病诊疗中若干具体问题探讨[J].胃肠病学和肝病学杂志，2001，104：372-373.
（收稿日期：2007-06-28）