治疗烧伤把好“三大关”

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为医疗事业奋斗不息，是采访朱兆明教授时带给笔者最深刻的感受。年近八旬的朱兆明老先生至今仍然战斗在“烧伤”前线，他坚持定期坐诊总医院第一附属医院(原304医院)烧伤门诊，用自己丰富精湛的临床技术为广大烧伤患者解除痛苦。提高生活质量。

朱兆明教授自1956年从北京协和医学院毕业至今。已从事烧伤及烧伤后整形的临床、科研工作50余年了。据统计，他参与治疗的烧伤患者达4500余例，总有效率达95.48％，达到了国内外先进水平：参与治疗烧伤后所遗留的各种瘢痕挛缩畸形患者2000余例。尤其对特大面积烧伤后畸形的治疗有独到之处。

在采访中。朱兆明解读了烧伤治疗的“三大难关”，即“休克关”、“感染关”、“创面处理关”。他说，只有把好这“三大关口”，才能保证烧伤患者的治疗效果和顺利恢复。

“休克关”：丰富的临床知识和责任心是关键

烧伤是一种因物理或化学因素引起的外伤性疾病。轻微烧伤时，可引起皮肤、黏膜等组织损伤；大面积严重烧伤时，可引起全身各个器官不同程度的损害，尤其是在出现休克、脓毒症等并发症时，可进一步引发全身多脏器功能衰竭。死亡率很高。朱兆明教授说。烧伤治疗首先遇到的问题就是休克。大面积严重烧伤患者如并发休克，又未经及时、恰当的治疗，不但死亡率很高。而且还会给以后的治疗带来极大的困难。

朱兆明教授为记者解释了烧伤导致休克的机制：无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。其病理生理变化为。烧伤区及其周围或深层组织中，内皮细胞损伤致毛细血管扩张和通透性增加。大量血浆样液体随着血液循环渗入到组织间隙，形成水肿并自创面渗出；组织水肿除了发生在局部。还可以不同程度地见于身体未烧伤部位，尤其当烧伤面积较大或是重度烧伤患者，其渗出液体量会急剧增多。如果抢救不及时或不当。人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时。则有效循环血量明显下降，导致血液动力学方面的改变，进而发生休克。

朱兆明教授指出，由于大量体液外渗。烧伤休克临床表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等低血容量性休克。烧伤后体液从毛细血管渗出至大量丧失有一个发展过程，可能在伤后即刻到数小时内发生。因此，争取时间是解决“休克关”的一个重要因素。迅速补充血容量、增加心排血量等。可改善组织血液灌流，休克多可被纠正或防治。

对于烧伤休克的治疗，朱兆明教授的经验是，当烧伤面积大于10％以上时，轻者口服含盐饮料，不宜大量饮用纯水，以免发生水中毒：重者则需静脉补充等渗盐水、平衡盐液、血浆代用品或血浆等。输液量和输液内容可根据烧伤病人的体重、烧伤面积初步计算。在治疗过程中，应密切观察病情的变化，随时调整输液量、输液内容和输液速度。他还指出，体液渗出持续时间一般为36～48小时。严重烧伤时可延至48小时以上：随后血液动力学指标趋于稳定，毛细血管通透性大多逐渐恢复正常，水肿液开始回收，组织水肿逐渐消退，创面变干燥。此过程称为水肿回收期。对于大面积烧伤患者，其血液可出现稀释现象，尿量与尿钠排出增多。此时如不注意，仍继续大量输液，则有发生循环血量过多和脑水肿、肺水肿的危险。

朱兆明在总结如何攻克烧伤患者的“休克难关”时说，医生除了需要具有扎实的烧伤专科基础医疗知识和经验外，还必须注意两点：一是具有高度的责任心。医生必须密切观察患者的动态变化，以便及时调整治疗方案：二是具有科室协作意识，因为病人可能出现并发症、合并症，有时需要其他科室如普通外科、心胸外科、泌尿外科、麻醉科及内科等合作会诊、治疗，因此，科室间的协同努力也是克服“休克关”的重要保障之一。

“感染关”：兼顾短期和长期、局部和全身

朱兆明说，在临床上，烧伤治疗的第二关就是急性感染期的抗感染治疗。因为烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好“培养基”，并且在深度烧伤区周围有血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，自身的抗感染物质和全身应用的抗感染药物均很难到达局部，造成更难以控制的细菌繁殖。因此。继休克后或在休克的同时，急性感染是对烧伤患者的另一个严重威胁。而且烧伤越深、面积越大，感染机会就越多、越重。我国在20世纪60年代以后，烧伤造成死亡的主要原因就是感染。

引起创面感染的细菌的主要来源首先是伤后的污染，包括伤员住所的空气，接触的人员、物品，伤员呼吸道、消化道细菌的污染等：其次是残留在残存毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤褶皱中的细菌；再有，近年的研究已证明，在严重烧伤时，由于应激反应和缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，肠道细菌和内毒素可突破黏膜屏障，经淋巴液、血液迁移至全身，并可到达烧伤创面。导致肠源性感染。可见，造成感染的“细菌敌兵”是从多个渠道侵入人体。造成不同情况的破坏的。

朱兆明指出，如果感染未得到控制而继续发展，除可引起创面加深、水肿、回收延缓等情况外，严重者还会出现全身炎症反应综合征(Systemic inflamma-tory Yesponsc syndrome)、烧伤创面脓毒症(burn wound sepsis)、脓毒性休克(sep-tic shock)，导致死亡。因此，烧伤感染的预防，尤其是全身性感染的预防是急性感染期的关键，特别是对于严重大面积烧伤患者，这是一个非常复杂的问题。预防感染的主要原则有：一是积极维持、提高机体本身的抗病能力，针对性地应用抗菌药物及其他全身支持疗法，尤其是营养的支持；二是及早移除坏死组织，减少有害物质；三是及早封闭创面。

烧伤患者发生肺部并发症的原因是多方面的。主要有两点：一是与呼吸系统解剖生理特点有关：二是与吸入性损伤有关。吸入性损伤的主要病理变化为气管一支气管炎、肺水肿、支气管阻塞、肺萎陷或肺不张。这些病变可导致肺部感染，发生肺功能不全或衰竭。肺功能不全不仅可反过来加重肺水肿和肺部感染。形成恶性循环，而且还可加重缺氧和低氧血症，进而引发多脏器损害或易于发生全身性感染。

对于各种抗感染药物。朱兆明教授如数家珍，他强调，医生应熟悉每一个抗感染药物的性质，熟练掌握各种时期和不同性质的感染所应用的联合药物。

朱兆明教授认为，对于“感染关”，要长期提高警惕。只要患者的烧伤创面没有完全治愈，就一天也不可忽视。同时，还要兼顾局部情况和全身情况。

“创面处理关”：贯穿烧伤治疗的全过程

朱兆明教授认为，创面处理是烧伤治疗中的一项十分重要的工作。因为烧伤后出现的一系列局部和全身的变化，从根本上来说都是由创面所引起的；而伤员从烧伤到治愈，整个治疗过

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程中都存在创面处理问题。烧伤创面常左右烧伤病情的变化。创面处理得当与否，直接影响着机体内环境的稳定和病情的发展、预后和转归。

对于创面处理的主要目的，朱兆明教授强调，清洁、保护创面可避免或减轻感染，使浅度烧伤按期愈合；深度烧伤及早清除坏死组织并及早封闭创面，能够减轻局部疼痛，可使创面愈合后不留瘢痕或少留瘢痕。最大限度地恢复形态、功能。

早期创面处理的目的是迅速清除创面上沾染的污物、细菌和一切有害物质，防止创面感染，保护创面勿再加深，促使其早日愈合。早期创面处理主张采用简单清创术。一些特殊烧伤的创面要根据不同的致伤因素和特点给予及时处理，创面处理的整个过程应注意无菌操作。

据朱兆明教授介绍，创面处理根据不同的烧伤特点以及烧伤程度等，可采取局部治疗、包扎疗法、暴露疗法、脱痂疗法、手术疗法等处理方法。例如。对于确诊为Ⅲ度烧伤的创面。进行手术切痂植皮为首选的治疗方法。因为这样避免了局部和全身发生感染，减轻或防止瘢痕增生和挛缩，可以保持比较满意的形态和功能效果。自20世纪60年代后期以来，对Ⅲ度烧伤切痂、植皮手术技术的不断改进、完善和普及推广，是我国治疗大面积深度烧伤取得重大成就和处于国际先进水平的重要原因之一。

另据记者了解，从1973年起，朱兆明教授就开始从事－196℃低温贮存皮肤的研究，他在国内首先建立了皮库并成功地应用于临床急救，其研究深入程度、贮存皮肤的质量和规模。均处于国内领先地位。朱兆明利用所贮存的异体皮抢救了近千例严重烧伤患者，大多取得了良好的效果。自1987年以来，朱兆明又开展了玻璃化贮存皮肤的工作，使贮存皮肤的活力提高了20％。此方法为国内外该领域首创。

25年来，朱兆明对皮肤的消毒、抗冻液的选择、降温复温速率的控制、各种皮肤活力测定方法的建立，进行了深入的研究，取得了重大成果。此外，他还对在4℃、－20℃、－80℃环境下的皮肤贮存也进行了深入的研究，并取得了很好的成果。

朱兆明教授多年来在临床和科研工作中成绩突出，挽救了成百上千的烧伤患者的生命。他曾荣立二等功1次，三等功3次；1990年被国务院授予“有突出贡献的中青年专家”；1991年。成为首批享受政府特殊津贴的专家。朱兆明教授还以第一作者身份荣获国家科技进步二等奖1次，军队科技进步二等奖3次；以主要作者身份获国家发明奖，军队科技进步二、三等奖多次。

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