急性巨大硬膜外血肿病人的救治体会

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【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)06-0007-01

【摘要】目的:探讨急性巨大硬膜外血肿的救治方法的有效性。方法:对39例急性巨大硬膜外血肿病人,立即局麻下于血肿中央部位钻孔清除部分血肿,清除血肿量为50~70ml,平均60.5ml。减压后,即刻在全麻插管下清除剩余血肿并止血。结果:按G0S评定:良好18例,中残14例,重残7例,无死亡。结论:对急性巨大硬膜外血肿病人首先局麻下钻孔清除部分血肿减压后再骨窗开颅清除剩余血肿能有效减轻继发性脑损害,降低致残率、致死率。

【关键词】巨大硬膜外血肿;钻孔;减压

硬膜外血肿是常见的颅脑损伤。我院自2005年6月-2009年12月,共收治39例急性巨大硬膜外血肿病人,均是伤后4h内头颅CT示硬膜外血肿量大于100mL。由于抢救及时,39例病人均存活。现报告如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料:本组39例患者。男性27例,女性12例,年龄10-67岁,平均年龄42.5岁。受伤机制:车祸伤23例,高坠伤9例,跌伤5例,打击伤2例。其中减速性损伤26例,加速性损伤8例,复合机制伤5例。头部着力部位:多处着力17例,一侧枕部4例,一侧额部7例,一侧颞顶部11例。39例患者术前均有意识障碍:GCS3-5分10例。6-8分29例。术前单侧瞳孔散大20例,双侧瞳孔散大19例。

1.2 CT检查结果:39例全部行CT检查,证实为硬膜外血肿,伴蛛网膜下腔出血6例,脑挫伤9例,硬膜下出血2例,颅骨线型骨折33例,颅骨粉碎性骨折6例。血肿部位:额颞顶部26例,额颞部8例,颞枕部3例,双额2例。血肿量:100～120ml 27例,120～140ml 9例,150ml 3例。

1.3 方法:全部病例CT确诊后,立即局麻下在血肿中央部位钻孔清除部分血肿,量大概为50-70ml,减压后在全麻插管下,骨瓣开颅清除剩余血肿并止血,术后脑组织膨出者去骨瓣减压,合并脑挫裂伤重者也去骨瓣减压,余患者骨瓣保留。术后常规复查头部CT,送入ICU,予脱水,脑保护等综合治疗。

2 结果

本组病人通过钻孔清除血肿50-70ml, 平均60.5ml. 39例患者伤后半年采用格拉斯哥预后量表(GOS)评定:良好18例(46.2%),中残14例(35.9%),重残7例(17.9%),死亡0例(0%)。

3 讨论

急性硬膜外血肿是神经外科的常见急症,好发于幕上半球凸面,文献报告约占外伤性颅内血肿的25 ～30 %。[1]常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人,以额颞部和顶颞部最多,这与颞部含有脑膜中动、静脉,又易为骨折所撕破有关。[2]特别是发展急速的巨大硬膜外血肿,可在短时间内引起脑疝,危及患者生命。巨大硬膜外血肿的出血来源有:(1)脑膜中动脉。脑膜中动脉经棘孔人颅后,沿颅骨内板的脑膜中动脉沟行走,在翼点分两支,此处骨折可引起破裂出血。(2)静脉窦及蛛网膜颗粒。 (3)板障静脉或导血管。 (4)脑膜前动脉和筛前后动脉。(5)脑膜静脉。[3]急性硬膜外血肿由于它对脑组织的损害主要为压迫所致,实际上,死亡的主要原因是脑疝形成后所引起的脑干继发性损害,只要早期诊断,手术及时,病人预后多数良好。近年来,随着CT的普及,使硬膜外血肿不但能早期诊断,同时还能提供准确的血肿部位和量的多少,使绝大多数硬膜外血肿的病死率降至10% 左右。硬膜外血肿手术方式有以下几种:(1)颅骨钻孔血肿引流术。文献报告颅骨锥孔或钻孔吸出部分血块,置人引流管,术后行注射尿激酶溶解引流,疗效满意[4]。这种方式我们认为仅能用于病情相对稳定,血肿量在30-5O ml,无继续出血者。急性硬膜外血肿特别是动脉源性出血,必须行骨瓣开颅,直视下止血才能达到治疗目的。本组病例为急性巨大硬膜外血肿不宜行钻孔引流手术。 (2)骨瓣开颅血肿清除术。本术式为传统术式,便于彻底清除血肿,充分止血及硬膜下引流。但该术式创伤大、出血多、时间长,特别是开颅时间长,延误患者减压时间。(3)颅骨钻孔+骨瓣开颅清除血肿。据颅内压力容积关系,当颅内容积代偿功能消耗发展到一个临界点时,即使颅内容积增加少量也会使颅内压升高许多;反之,少量容积的减少也可迅速缓解颅内高压危象 。该方法可钻孔清除部分血肿快速减压,而后再骨瓣开颅清除血肿、止血。本组患者最大血肿量达150ml,术前均有意识障碍,单侧瞳孔散大20例,双侧瞳孔散大19例,说明患者均已处于颅内高压危象状态,如不及时解除压迫,将会使受压的脑组织发生不可逆的损害,影响患者病情恢复,甚至中枢性呼吸循环衰竭死亡。我们在确诊后立即予以钻孔减压,通过清除部分血肿,使颅内压下降,从而使患者颅压降至临界点下,为骨瓣开颅清除血肿及止血赢得宝贵的时间,使脑组织继发损害降至最小限度,达到了降低致残率、致死率的目的。急诊钻孔引流减压术应注意以下几点:A. 钻孔减压应在血肿最厚处钻孔,由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体,与颅骨连接紧密,故血肿范围局限,且形成双凸透镜形,其最厚点往往就是其中心点和出血源。且最厚处钻孔能尽可能多清除血肿。B. 颅骨钻孔的大小应以1.5～2 cm直径为度,孔径太小无法清除血肿,达不到减压目的,过则会给开颅时骨瓣成形带来困难,且会浪费时间。C. 尽量缩短手术时间,切开头皮时不需彻底止血,但应无菌操作。D. 钻孔引流术后应用纱布条引流,薄层纱布覆盖,不需加压包扎,使血液可以继续外渗,由于急性硬膜外血肿多数已凝结成块,减压时可先将血凝块搅碎后吸除。

钻孔减压所需的术前准备相对简单,能尽快实施缓解病人病情,为开颅清除血肿并止血赢得了时间;同时,由于能够短时间迅速降低颅内压力,使得脑组织的受压时间缩短,从而也大大降低了脑组织的继发损害程度,达到降低病人致残率和致死率的目的。而减压后再骨瓣开颅能彻底清除血肿并彻底止血。本组通过以上方法治疗无死亡病例,良好及中残本组共32例,占82.1% 。治疗效果令人满意。

参考文献

[1] 薛庆茬主编.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:156

[2] 王忠诚主编. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,2004:443

[3] 张天会 毛景涛.硬膜外血肿CT分型及治疗探讨[J].实用医技杂志,2003,10(5):439

[4] 单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):69-70

作者单位:643000 四川省自贡市第四人民医院神经外科