手术切除为主的原发性肝细胞肝癌不同临床分期比较

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【摘要】 目的：比较中国分期（CS）、CL IP评分系统和UICC第6版肝癌TNM分期,对本地区经手术切除为主的肝细胞肝癌临床疗效的评价和对预后的判断。方法：回顾性分析1995年6月至2005年6月我院收治的570例经手术治疗为主的肝细胞肝癌患者的临床资料，根据患者术前、术中临床资料及术后病理诊断情况，按CS分期、CL IP评分系统和UICC第6版肝癌TNM分期分别作出分期，分别计算患者的累积生存率，以Kaplan-Meier曲线表示，并以Log-rank方法进行比较。结果：本组男479例，女91例，平均年龄47.55（12-70）岁。HBsAg阳性者占75.96%(433/570)，无肝硬化者占24.91%(142/570)，轻度肝硬化者占46.14%(263/570)，中度肝硬化者占20.88%(119/570)，重度肝硬化者占8.07%(46/570)。本组1,3及5年生存率分别为55.79%、39.04%及25.67%。按中国分期各分期累积生存率两两比较，有显著性差异（P0.05）。结论：本地区经手术切除为主的肝细胞肝癌患者，中国分期法能更好判断其预后，从而选择更佳的治疗方案，提高患者的生存率。

【关键词】 肝细胞肝癌 肿瘤分期 预后

肝细胞肝癌的临床分期，目前最常用的有中国分期（CS）〔1〕、CL IP评分系统〔2〕和UICC第6版肝癌TNM分期〔3〕。现对我院1995年6月至2005年6月收治的570例经手术切除为主的肝细胞肝癌患者，采用中国分期、CL IP评分系统和UICC第6版肝癌TNM分期分别进行分期，并进行归类统计及比较，以期更好地判断预后，从而选择更佳的治疗方案，提高患者的生存率。

1 材料和方法

1.1临床资料

570例经手术治疗为主的肝细胞肝癌患者，其中男479例，女91例，年龄12-70岁，平均年龄47.55岁。肿瘤直径0.5~18.8cm，平均6.0±3.2cm。HBsAg阳性者占75.96%(433/570)，HCVAb阳性者占5.96%(34/570)。AFP≥400ng/dl者占41.93%(239/570)。术前肝功能Child-Pugh分级中A级占92.11%(525/570)，B级占7.89%(45/570)。无肝硬化者占24.91%(142/570)，轻度肝硬化者占46.14%(263/570)，中度肝硬化者占20.88%(119/570)，重度肝硬化者占8.07%(46/570)。肝切除术中属根治性切除（完整切除肿瘤、肉眼无癌栓、余肝和切缘无残癌）占69.82%(398/570)。全组患者根据术前、术中、术后的临床或病理诊断资料，以中国分期、CL IP评分系统和UICC第6版肝癌TNM分期分别进行分期。中国分期标准详见表1，CL IP评分系统详见表2，UICC第6版肝癌TNM分期详见表3。本组按中国分期分期，其中Ia期38例，Ib期48例，IIa期75例，IIb期89例，IIIa期210例，IIIb期110例；按CL IP评分系统分期，其中0分95例，1分56例，2分121例，3分148例，4分及4分以上145例；按UICC第6版肝癌TNM分期，其中I期62例，II期138例，IIIa期162例，IIIb期151例，IIIc期57例。

1.2治疗方法本组患者采用以手术切除为主的系列疗法，术前或术后配合经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、无水酒精注射术（PEI）、生物免疫治疗和中医中药等治疗。

1.3临床评价指标生存期为患者开始治疗至死亡或最后失访的时间。其中失访者按死亡计算。

1.4随访与统计方法随访至2006年06月,全组失访53例，随访率为90.70%。生存率采用寿命表法；以CS、CL IP和TNM系统分期统计的患者生存率，以Kaplan-Meier分析并以曲线表示，以log-rank检验进行比较，统计数据采用SPSS12.0软件处理。

2结 果

2.1本组总生存情况本组1,3及5年生存率分别为55.79%、39.04%及25.67%。

2.2按中国分期的生存情况 按Kaplan-Meier曲线表示如图1所示。其中Ia期1,3及5年生存率分别为100%、90.91%及75.10%；Ib期1,3及5年生存率分别为90.65%、84.50%及60.36%；IIa期1,3及5年生存率分别为67.36%、53.99%及29.61%；IIb期1,3及5年生存率分别为55.25%、37.81%及23.80%；IIIa期1,3及5年生存率分别为54.34%、32.48%及12.37%；IIIb期1,3及5年生存率分别为20.31%、7.03%及0%。各分期累积生存率两两比较，有显著性差异（P

2.3按CL IP评分系统的生存情况 按Kaplan-Meier曲线表示如图2所示。其中0分1,3及5年生存率分别为81.60%、81.60%及68.54%；1分1,3及5年生存率分别为81.67%、64.83%及22.86%；2分1,3及5年生存率分别为59.10%、38.78%及4.99%；3分1,3及5年生存率分别为66.10%、43.40%及2.36%；4分及4分以上1,3及5年生存率分别为58.01%、39.34%及2.53%。各分期累积生存率两两比较，无显著性差异（P>0.05）。

2.4按TNM系统分期的生存情况 按Kaplan-Meier曲线表示如图3所示。其中I期1,3及5年生存率分别为81.84%、73.07%及51.58%；II期1,3及5年生存率分别为66.09%、50.26%及39.09%；IIIa期1,3及5年生存率分别为47.03%、32.63%及18.52%；IIIb期1,3及5年生存率分别为50.18%、25.68%及13.83%；IIIc期1,3及5年生存率分别为41.24%、24.57%及12.28%。各分期累积生存率两两比较，无显著性差异（P>0.05）。

3讨 论

肝癌分期系统自1971年国际肝癌研讨会Kampala提出肝癌临床分期标准，继之提出不少改良意见，如日本的Okuda分期、国际抗癌联盟（UICC）的TNM肝癌分期、意大利肝癌项目组的CL IP评分系统及中国抗癌协会肝癌专业委员会的中国分期等。

国际抗癌联盟（UICC）的TNM肝癌分期充分考虑到肿瘤大小、是否局限、有无血管侵犯、有无区域淋巴结转移及远处转移等，它是国际间交流的标准依据。虽然第6版分期将肝纤维化独立列出，但未列入TNM总分期中。因此，UICC第6版肝癌TNM分期未能全面体现肝功能、肝硬化等全身状况对肝癌治疗的影响〔4〕。

CL IP评分系统包括Child-Pugh分级、肿瘤形态及体积、血清AFP和门脉癌栓。它较全面地考虑肝癌患者的整体与局部，并且被认为是早期肝癌预后的简单易行的临床分期方案〔5〕。但它以肿瘤大小判断预后，而忽视了肿瘤的微血管侵犯和微转移灶的判定。

中国分期包括肿瘤大小、门静脉癌栓及位置、淋巴结情况、远处转移、肝功能情况。本分期较全面地兼顾了影响肝癌的临床病理学因素和宿主的有功能状态。但它同样忽视了肿瘤的微血管侵犯和微转移灶的判定。

本组病例按中国分期各分期累积生存率两两比较，有显著性差异（P0.05）。因此，中国分期虽有其不足之处，但对于本地区肝癌患者中HBsAg阳性率高（75.96%）、多数有肝硬化（75.09%）的，经手术切除为主的肝细胞肝癌患者的情况，中国分期法能更好判断预后，从而选择更佳的治疗方案，提高患者的生存率。

参考文献

〔1〕杨秉辉.第四届全国肝癌学术会议概况及关于原发性肝癌诊断标准及分期问题的讨论.中华普通外科杂志,2000,15;238-239

〔2〕The Cancer of Liver Italian Program (CL IP)investigators. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma:a retrospective study of 435 patients. Hepatology, 1998,28:751-755

〔3〕International Union Against Cancer (UICC).Sobin LH,Wittckind C.TNM classification of m alignant tumors [M].6th ed. New York:Wiley-Liss,2002:81-83

〔4〕曲强,芮静安,王少斌,等.肝细胞肝癌临床分期系统的比较.中华肿瘤杂志,2006,28(2):155-158

〔5〕Farinati F,Rinaldi M,Gianni S,et al.How should patients with hepatocellular carcinoma be staged?Validation of a new prognostic system. Cancer, 2000, 89 :2266-2273