晚期产后出血原因分析
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【关键词】产后出血
晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生子宫大量出血甚至危及生命，是产科严重并发症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。以产后1～2周发生最多见。现将本
院3年来发生的58例晚期产后大出血的病例进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本院2007年1月至2010年1月收治的晚期产后出血58例(其中剖宫产5例)，年龄23～36岁，平均27岁。初产妇40例、经产妇18例。本院住院病例3例，均因前置胎盘行剖宫产术，院外分娩15例，在家分娩40例。
1.2诊断标准：分娩后24h后在产褥期内发生阴道大出血，突然阴道出现大量流血或间断出血量＞400ml，因58例患者均在出院后发生出血，故出血量由患者或家属估测。
1.3诊治方法：所有患者均收住院治疗，入院后立即建立静脉通道补充血容量的基础上急诊行B超检查，40例B超提示宫腔有强回声。并在抗炎治疗下同时急诊清宫手术，刮出物送病检。其中12例患者因失血性休克给予输血抗休克等治疗。有5例入院后B超提示仅子宫长大，而经抗炎、助子宫收缩及中药治疗无效，4例行经腹次全子宫切除术，术后继续采用抗炎、宫缩素及中药治疗，治愈出院。1例行全子宫切除术，术后阴道残端仍出血不止，转上级医院予抗炎及中药治疗，随访后治愈出院。该5例患者系在家分娩，术后病检均提示：子宫肌层重度炎细胞浸润。
2结果
本组58例病例中，53例病例经保守治疗治愈出院，包括本院住院剖宫产术3例。4例行子宫次全切除术后治愈出院，1例行全子宫切除术后仍出血不止转上级医院经抗炎治疗后治愈出院，无1例死亡。40例B超提示宫腔有强回声的均在抗炎基础上行清宫术，所有清宫组织均送病检，病检结果提示胎盘残留34例，其中有7例胎盘组织残留伴中度炎细胞浸润，2例提示送检组织为血凝块，4例为胎膜组织，其中1例为胎膜组织残留伴轻度炎细胞浸润。
2.1晚期产后出血与分娩方式：58例病例在本院住院行剖宫产3例，院外住院分娩15例，在家请人接生40例，住院分娩晚期产后出血的发生率明显低于在家分娩的发生率，差异有显著性（P
2.2出血原因：①根据本组病例，晚期产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留、感染、胎盘附着部位子宫复旧不良、剖宫产术后胎盘附着部位子宫复旧不良等。本组资料显示胎盘残留出现时间最早发生在产后31 h，最晚发生在产后36 d。本组胎盘残留34例，占58.63%，而部分胎盘残留多数是由于第三产程处理不当所致，患者在家分娩不能检查胎盘组织是否完整。②胎盘附着部位子宫复旧不良：原因是在胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落致使血窦重新开放，引起胎盘附着部位大量出血，而其他则与胎盘过大、巨大胎儿、羊水过多、宫腔感染等因素有关。妇科检查时发现子宫较同时期的正常产褥期子宫明显增大、质软；本组因子宫复旧不良导致晚期产后出血者31例，占32.8％。③感染：5例患者行子宫切除术后病检提示子宫肌层重度炎细胞浸润，7例清除的胎盘组织伴中度炎细胞浸润，1例胎膜组织伴轻度炎细胞浸润，原因可能为炎细胞释放的炎细胞因子对已经形成的血栓有溶解作用，导致血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血，且止血困难，占9.57%。
3讨论
胎盘残留主要是第3产程处理不当，胎盘娩出后未仔细检查胎盘是否有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血或残留的胎盘影响子宫复旧导致阴道大量流血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血或突然大出血、失血性休克，多发生于产后10天左右。
妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛有时可见残留组织堵塞宫口。患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有胎盘残留组织。胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位即刻缩小，血栓形成，随着血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞，胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，内膜逐渐修复，此过程需6-8周。若胎盘附着面复旧不全，可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。在本组病例中，感染同样为晚期产后出血的一大原因，患者大部分是在家分娩，没有医疗常识，更谈不上无菌观念。临床表现常为阴道内持续有鲜红色少量血液流出，多发生于产后1周左右。
4晚期产后出血的预防
预防要点：提高住院分娩率，住院分娩的产妇，胎盘娩出后医务人员常规均需仔细检查胎盘是否完整，若发现有胎盘残留，及时行清宫术以预防晚期产后出血的发生率。减少人工流产术，有人工流产史的患者易发生胎盘粘连及胎盘残留；严格控制剖宫产率，据报道，子宫复旧不良的发生率剖宫产高于阴道分娩；为防止子宫切口溃疡，剖宫产时尽量避免撕裂切口两侧角。切口忌过密盲目缝合；对有早产、胎膜早破者术后应用抗生素以预防感染。对于胎盘残留所致出血，清宫比较有效，而对剖宫产术后晚期反复出血，考虑子宫复旧不良或子宫切口溃疡，经保守治疗无效时转上级医院治疗。
参考文献
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