重症医学科患者监护记录单的设计应用与持续改进

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[摘　要]　目的：研究分析重症医学科患者监护记录单的设计和应用过程中存在的问题，找出解决对策，不断完善设计内容，以保证病人及护士使用过程的便利及安全。方法：将本院2010年承担的广西卫生厅科研课题（合同号：Z2010460）《综合性ICU患者监护记录单临床应用的前瞻性研究》中设计的《综合性ICU患者监护记录单设计》于2010年应用于临床，随机检查监护单200份，将检查中出现的相关问题进行归类分析，找出问题的主要原因，并在此基础上对监护但进行修订，并应用于临床，一同法随机检查200份监护记录，修改前、后检查结果进行对比。结果：监护单修改前、后问题出现频数对比差异有显著性意义（p

[关键词]　重症医学；监护单设计；应用；效果

重症医学科患者病情危重且变化快，护理工作量大、重症记录内容多即时性强[1]，监测项目多，治疗复杂。我院ICU原用的特护记录单主要以数值反映监护情况，病情记录重复叙述较多，占有临床护士大量工作时间，也不利于资料查阅，尤其是与2010年“优质护理服务示范工程”活动中提倡的推行表格式文件，取消不必要的护理文件书写不相适应。根据重症医学科患者需要监测全身各系统的特点设计了一种以数字及符号为主更科学、更实用、更系统而直观的监护记录单，并于2010年1月起应用于临床，设计好的监护单在运用过程中仍遇到新的问题，我们本着持续改进，与科学发展同步的态度认真总结经验，不断进行修订和完善成为至今更能满足患者疾病记录需要的监护记录单。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

将我院重症医学科自2010年1月至2011年1月启用新设计的的监护记录单随机抽取200份，医院质控三级小组按照《医疗事故处理条例》和卫生部和广西卫生厅《病历书写基本规范》的要求逐份进行质量考评。三级检查小组均采用护理部设计的重症医学科护理文件检查专用表格进行检查，一处问题记录一次。每次检查质控组能立即反馈、并进行原因分析，提出整改并督查，但是仍然发现有问题的重复出现的现象，主要原因归纳几点：从出现问题最多的“真实性、完整性”两个大类问题可以看出，在设计表格中设及到文字表达的内容出错频率最高，主要是设计前瞻性不够，有些护理措施仍用文字表达，新技术的不断应用于临床没有事先留有空间表格，均需以文字表达，文字表达相对于符号和数字显得冗长或记录不准确、漏记。2011年1月根据存在的问题对监护记录单又重新修订，用同样的方法对从2011年2月份随机抽样的200份监护单进行检查。统计发生的频次，并将改进前、后两组问题发生的频数数据进行比较，问题归纳采用[2]，

1.2统计学方法将所得数据输入SPSSl0.0软件，采用X2检验。

2　结果

重症医学科监护记录单改进前后存在问题比较，见表1。

3　监护记录单的设计[3]

包括楣栏、监测记录区（神经系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、呼吸系统）、治疗及出入水量记录区、综合监测显示区（颅内压、膀胱压、腹围、血糖、血气、尿比重、尿糖等）、基础护理记录区（口腔护理、会阴护理、床上擦浴、洗头、雾化、鼻腔护理等护士执行各种护理操作）、安全记录区（约束皮肤情况、腕带皮肤情况等）、管道护理显示区（深静脉（如锁穿管、PICC、颈内静脉导管）、动脉穿刺管、胃管、尿管、腹部引流管、胸腔闭式引流管、T管等的留置时间、深度等）、特珠病情记录区、各种记录的符号说明区、特珠交班记录区。

4　讨论

4.1监护记录单的设计原则是以数字、字母、符号表示为主、节省书写时间，减少不必要的书写。只需在所完成的项目中记录完成的时间及在相应的地方打勾即可。体现监护内容设计各个系统，内容全面、直观、系统性强，具有简单直观性、连续性、对比性强。

4.2设计的监护记录单在临床使用1年后将一年来医院三级随机检查的200份监护单的问题进行归纳，结果如表1显示：从出现问题频数最高的的“真实性、完整性”两项可以说明，设及文字表达的内容出错频率最高，主要原因是设计当初前瞻性不够，符号表达不够齐全（有些常用的护理措施未使用符号表达）、不断开展的新技术的临床应用没有预留一定的空间比如PICCO\抗血栓泵等，文字表达比较冗长或记录不准确、漏记。根据这个问题，在原监护单的基础上进行全面的修订，将原来仍用文字表达的部分内容尽可能改用符号、数字表达，节省版面空间，表达的内容更全面，同时预留一定的空间，使新的技术应用及措施能更好的表达。修订前后的监护单使用后对比显示：修订后的监护记录单书写质量显著优于改进前（均P

4.3重症医学科护理记录书写质量管理是一个长期的过程，需要持续改进，才能满足日新月异的医学发展需要，尤其是实施优质护理服务示范工程以来，更需要护理管理者充分理解优质护理服务的精髓，科学安排班次和合理配置护理人员，责任落实到人，做到无缝隙、连续的护理服务。同时需加强护理记录质量监控，建立护理记录书写监控制度[5]，即值班护士每日自查，每组组长组内查，护长不定时查，一级、二级、三级质控组每月检查，每次发现问题当即反馈、进行原因分析、提出整改措施并认真督查。质控人员不仅要检查护理文件书写格式是否规范，页面是否整洁、语言是否通顺，还应该充分考虑内涵和法律适用性，将不安全隐患消灭在萌芽状态，护理记录得到持续改进，使重症医学科护理记录单所记内容更为客观、完善，进一步提升了重症医学科护理记录质量。

4.4综上所述，重症医学科护理记录单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理管理者可根据目前重症医学科记录中存在的问题不断进行经验总结和不断完善，并不断增强护理人员的责任心和安全意识，法制观念和自我保护意识，以确保重症医学科护理记录书写质量。

参考文献：

[1]勾玉莉，于波，沙丽艳.ICU监测记录的改进与应用[J].中国误诊学杂志，2010，10（13）：3120.

[2]陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策[J].中国医院，2009，13（5）：61.

[3]杨西宁，韦柳青，覃纲.综合ICU患者监护记录单的设计和应用[J].护理学报，2011，18（8B）：67.

[4]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志，2007，14（6）：757.

[5]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究，2002，16（11）：641.