浅议牙体修复的临床意义和实施
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【摘要】牙体缺损是牙体牙髓病专科中最常遇到的临床问题。面对患者复杂的病情和求治希望，一套完整治疗思路，完善、周密的治疗计划的制订，以及与病人之间的良好沟通，可以使病人理解并很好配合治疗，这种能力对于取得理想治疗效果的重要性丝亳不亚于精湛的诊疗操作技能。本文对目前临床常用的牙体修复中直接粘接修复和间接修复进行了阐述和临床分析。
【关键词】牙体；直接修复；间接修复
对于缺损的牙体实施修复，对起到加固保存患牙，恢复外观功能的效果。对于曾经接受牙髓根管治疗的患牙，及时和严密的修复措施可以封闭微生物再度入侵的途径，确保疗效的持久性。目前临床常用的牙体修复技术分为直接法和间接法两大类。
1复合树脂直接粘接修复
1.1复合树脂直接粘接修复的原理随者复合树脂材料和粘接技术的发展和成熟，复合树脂直接粘接修复技术己经越来越多地替代银汞合金充填修复术，正在成为成熟的龋齿和牙体缺损修复技术。不同于汞合金机械固位的方式，复合树脂与剩余牙体组织间的结合主要靠粘接剂与牙齿间形成的混合层，依赖于化学结合与微机械锁合的共同作用。复合树脂的色彩系列贴近牙的自然色彩，耐磨性接近牙组织，固化前后的体积变化在2%左右，耐老化和色彩稳定性均可满足临床长期使用的需要。通过长期观察研究表明，复合树脂的临床寿命可以超过十年或达到更长。复合树脂临床使用方便，同时不需过多地磨除正常组织，是一种可靠的牙体缺损修复材料，正确使用可以达到很好的临床效果。
1.2粘接机制复合树脂要依赖粘接剂与牙齿组织之间形成混合层。首先，需要使用酸（全酸蚀的磷酸或自酸蚀的酸酯）使组织部分脱矿。然后，粘接系统中的具有亲水特征的预处理成分渗入脱矿后的組织，一方面将組织中的水分置换出来，另一方面使树脂粘接成分进入到组织中。最后通过光引发剂的作用使树脂粘接剂与脱矿后的组织一同固化形成疏水的混合口。放置后的复合树脂与混合层中的树脂成分形成化学结合，从而完成粘接。
1.3获得可靠的临床粘接效果
1.3.1材料和操作步骤粘接系统的基本构成包括酸蚀剂，预处理剂和粘接剂。传统的磷酸酸蚀法，包括全部三个步骤，即酸蚀、预处理和粘接。全酸蚀法，将预处理与粘接合为一步，变成二步法。自酸蚀粘接技术，一种称为二步法，将酸蚀预处理合为一步，将粘接作为单独一步；另外一种称为一步法，将酸烛、预处理和粘接混为一体，一步同时完成。从以上粘接过程可以看出，欲获得好的临床粘接效果，必须理解粘接机制，在临床使用过程中，严格遵循各种材料各自的使用说明。一般来讲，不管是哪种方法哪种粘接系统，下列步骤是共同的和必需的，只是使用的方式不同而已。
1.3.2牙表面的处理粘接面的软垢、色素、龋损组织必须彻底去除干净。牙组织硬化的部分要适当打磨。
1.3.3酸蚀必须对粘接面进行酸蚀，一方面是为了去除或改性牙表面的玷污层，另一方面是为了使粘接的牙组织脱矿，以利处理液和粘接剂渗入。磷酸酸蚀（全酸蚀）之后需要水冲洗去除多余的酸。自酸蚀一般将酸的成分与预处理成分放在一起，或直接将酸、预处理剂和粘接成分混为一体。为了获得好的临床效果，对于没有切割的牙釉质，需要用磷酸酸蚀，然后与自酸蚀粘接剂联合使用。
1.3.4预处理预处理液由于具有亲水特征，可以顺利进入脱矿后的牙组织，置换水分或改变组织的亲水特征，让粘接剂顒利进入组织并与组织结合。预处理后的牙表面不可以有水分的再进入，否则形不成良好的粘接。
1.3.5粘接粘接剂进入预处理后的牙组织，经过光引发剂的作用，树脂成分与脱矿的牙组织固化形成混合层。
1.3.6放置复合树脂经固化，复合树脂中的树脂成分与混合层中的树脂成分化学合，完成粘接过程。为了保证粘接效果，复合树脂直接粘接修复也需要在橡皮障隔湿的条件下完成。
1.4粘接要点由于传统的间接修复中机械固位占了主要的部分，许多医师可能忽略或轻视了粘接的作用。现代的粘接剂多数是含有树脂成分的粘接剂，因为只有这样的粘接剂才可能具有好的水稳定性。
2间接修复
2.1椅旁CAD/CAM全瓷嵌体和髓腔固位的部分冠
2.1.1嵌体与高嵌体由千全瓷嵌体材料的预聚合特征，加上制作过程放在体外完成，可以使没计与制作更为完美。而椅旁CAD/CAM从系统则在减少环节、精确设计与加工方面具有明显的优势。
嵌体更适合牙体组织的部分缺损，剩余组织可以支持修复材料的活髓牙，而高嵌体更适合无髓牙。嵌体的优势是：①修复材料更为稳定；②修复过程更为可靠；③可以最大程度地保留正常的牙组织。由于树脂水门汀粘接材料的成熟，制作嵌体洞型时可以对传统盒型的要求方式有所修正。在保证瓷材料足够厚度的基础上，可以用复合树脂修复倒凹的部分，以尽可能保留正常的牙体组织。不要为了消除倒凹，而过度地切削正常组织。但是位于颌面的部分要为材料预留足够的厚度，按照目前可切削瓷材料的特性，预留的厚度在颌面一般应≥1.5mm，在颈部不受力的部位应≥0.7mm。当然，目前可切削瓷的材料正在改进，不久可以实现颌面1.0mm，颈部0.3mm的厚度。
2.1.2根管治疗牙的高嵌体修复根管治疗后的牙齿剩余牙体组织本来就少，若进行冠的修复则需要进一步切割，使剩余组织更加减少。对于髄腔牙组织已经因根管治疗过程去除较多的病例，若外侧再磨去一层，则会让牙体组织更弱。面对这种情况，许多时候不得不选择桩核冠的修复。对于已经根管治疗的牙，可以考虑利用牙髄腔获得固位。髄腔内少许凹部分可以用复合树脂先行填补。尽量保留颈部健康的牙体组织，调低颌面，形成个以髄腔固位的高嵌体，称为髓腔固位高嵌体或髓腔同位的部分冠。
2.2桩核修复时的根管准备计划实施桩核修复的病例，在根管充填时，要使用封闭剂，在保留的根端3.5mm尽可能多的使用牙胶，减少微渗漏。根管充填方法最好选用热牙胶垂直加压技术，在保证根尖3.5mm充填和封闭效果的基础上，可以不对根管上段回填牙胶。在实施桩道制备，完成预备和取模后，要用2%次氯酸钠冲洗根管，然后要进行密合的冠方封闭，直至最后完成修复。切忌预备后的根管长时间暴露于口腔。要认识到在桩道预备的过程中根管的再感染和微生物渗漏，有可能造成根管治疗和修复过程的失败。
2.3粘接要点由于传统的间接修复中机械固位占了主要的部分，许多医师可能忽略或轻视了粘接的作用。现代的粘接剂多数是含有树脂成分的粘接剂，因为只有这样的粘接剂才可能具有好的水稳定性。换句话说，粘接剂对水分是敏感的，要求粘接的环节在完全控制水污染的情况下完成。因此使用橡皮障、排龈线，做到有效的隔湿，对于获得可靠的粘接效果是必要的。
参考文献
[1]复合树脂粘结修复操作规范及评判标准（拟）[A].全国第八次牙体牙髓病学学术会议论文汇编[C].2011.
[2]陈思伦.用粘结剂再治疗复合树脂修复体龈缘牙本质敏感症[A].全国第四次牙体牙髓病学术会议论文汇编[C].1995.