原发性肝癌的临床治疗体会

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作者单位：413500 湖南省安化县人民医院

通讯作者：喻新强

【摘要】 目的 研究分析原发性肝癌手术治疗的临床效果。方法 对45例原发性肝癌患者的手术治疗情况进行回顾性分析。结果 规则的肝叶切除术12例，肝段切除18例，肝癌局部切除15例；手术中的出血量＜1200 ml的患者：A组19例（占90.5%），B组10例（占41.7%）；≥1200 ml者A组2例（占9.5%），B组14例（占58.3%）。结论 对原发性肝癌患者应选择科学的手术方法，抓住手术要点，提高手术成功率，挽救患者生命。

【关键词】 原发性肝癌； 手术治疗； 临床分析

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是临床医学中较为严重的疾病，其发病率也在不断上升，目前，我国肝癌的死亡率为20.40/10万，占全世界肝癌死亡率的50%，也高居恶性肿瘤死亡率的第二位，是临床医学中最难治疗的肿瘤疾病，手术治疗仍是肝癌治疗的主要手段［1］。随着医疗科技和医疗技术水平的不断提高，手术治疗方式也随之改进，大大降低了原发性肝癌的围手术期死亡率，提高了三年及五年生存率，手术后的综合治疗效果也有了明显提高［2］。现就2008年2月～2010年10月在笔者所在医院肝胆外科住院的45例肝癌患者的手术治疗情况进行回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共45例，男31例，女14例；年龄在26～76岁之间。其中，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性29例（占64.4%），甲胎蛋白（AFP）阳性30例（占66.7%）；按肝功能Child分级， A级22例（占48.9%），B级13例（占28.9%）；肝细胞性肝癌40例（占88.9%），胆管细胞癌3例（占6.7%），混合性肝癌2例（占4.4%）。将所有患者分为A组（采用肝门阻断技术21例）和B组（未采用肝门阻断技术24例），两组患者的性别、年龄、肿瘤大小、部位等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者分别采取以下手术方式：右半肝切除10例，左半肝及左外叶肝切除23例，肝部分切除12例（不规则性肝切除5例，规则性肝切除7例）。打开患者腹腔，仔细探查后，用钳夹法逐层深入，结扎肝脏断面的血管及胆管，如果出现血管破裂，应立即缝合，尽量保留侧肝［3］。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 10.0软件进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

规则的肝叶切除术12例，肝段切除18例，肝癌局部切除15例。手术中的出血量＜1200 ml的患者：A组19例（占90.5%），B组10例（占41.7%）；≥1200 ml者A组2例（占9.5%），B组14例（占58.3%），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组术中出血情况比较 n（%）

3 讨论

3.1 手术指征及术前评估 原发性肝癌患者在手术治疗前，应先进行手术治疗评估，确保患者身体状况良好，心、肺、肾等多身体重要器官无病变；肝功能Child分级为A级或B级在短期治疗后恢复到A级，肝脏储备功能良好［4］；肝癌肿瘤无大面积转移；病变局限于一叶或半个肝脏，未伤及门静脉；无黄疸、腹腔积液、肝萎缩者等，方可进行切除术。

3.2 麻醉、手术姿位与切口的选择

3.2.1 麻醉 对于肿瘤较小且位于肝脏附近的患者，如左外叶、Ⅵ肝段等，可以进行连续硬膜外麻醉；如果肿瘤较大，或者位于肝门区的肝癌，最好选择全身麻醉。笔者所在医院主要采取的硬膜外联合全身麻醉的方式。肝癌患者同时伴有不同程度的肝硬化和肝功能受损，所以，其对手术的承受力低，还存在手术后苏醒时间长、苏醒质量差等特点，麻醉师应使用对患者肝脏伤害较小的药物。薛亚军等认为硬膜外联合全身麻醉，在合理使用药物的条件下，不仅可以缓解疼痛，还能稳定手术中的血流，而且麻醉用药量相对较少，对肝脏的不良影响小，更加适合肝癌肝叶切除患者的手术。

3.2.2 手术及切口选择 左叶肝癌采取平卧的方式，右前叶肝癌应将右侧垫高30°～45°，右后叶肝癌右侧垫高60°，裸区或近下腔静脉右侧壁之右叶肝脏面的肝癌选用90°侧位，这有利于病灶区的暴露，便于实施手术。一般取右肋缘下切口，左叶肝癌可选用剑突下“人”字形切口［5］，切口要有足够的长度，选用悬吊式自动拉钩有助于显露。悬吊拉钩可将胸廓拉起，更好的显露手术视野，不用开胸，就可以完成各类肝癌手术。

3.3 正确的断肝、创面处理及引流是手术成功的重要环节 钳夹法断肝是在切肝前先于切缘两端各缝2～3针作牵引，扩宽手术视野，所遇管道均结扎或缝扎。在肝脏恢复血流后，同时仔细检查肝断面有无渗血渗胆汁，如果有，就用细丝线“8”字缝扎。切肝后创面处理非常重要，游离肝脏大多可对拢缝合肝断面。该种方法的止血效果好，术后渗血渗液减少，还能有效缩短手术时间，但对合张力太大或对静脉回流造成影响时不宜采用该方法，仔细检查创面无渗血及胆汁后，创面可用生物蛋白胶覆盖。然而，肝脏手术是否成功，引流是关键。例如右半肝手术在右隔下及肝下各放置多侧孔乳胶管1根，左半肝手术则于肝下放置1根，但本组术后1例发生隔下感染与引流管不通畅有关，可见，术后应注意保持引流通畅。

3.4 肝切除手术术中出血的处理 肝脏切除过程中，出血是必须面对的问题，也是急需解决的问题，如果发生大量出血，将会损害肝脏功能，并导致术后的死亡率和并发症的发生率增加。马曾辰认为，90%的肝切除手术可使用第一肝门阻断技术完成，对于无肝硬化的患者，单次肝门阻断的时间可达20 min或更长；而有肝硬化者，单次阻断时间为5～10 min，手术过程中，用乳胶管绕十二指肠韧带2圈后扎紧，让肝脏处在缺血状态，每次阻断时间为10～20 min，如果无法以此完成切除，那就要5 min后再阻断。所以，在肝脏恢复血流的过程中，医护人员应密切注意肝断面的情况，观察是否有出血点和其它异常情况。

综上所述，肝癌手术治疗前，应加强术前评估，选择适当的术式，减少手术的出血量，才能提高手术的成功率。早诊断、早治疗，仍是挽救患者生命的关键。所以，对于肝癌患者，不仅需要选择科学的手术方式，还应及时治疗，以提高治疗效果。

参 考 文 献

［1］ 马曾辰.肝癌手术切除的“利”与“弊”.中国普外基础与临床杂志，2007，14（1）：1-4.

［2］ 周伟平，吴孟超.原发性肝癌的外科治疗探讨.肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：87-88.

［3］ 刘云怡，赖俊雄.肝癌治疗新进展.临床外科杂志，2007，15（1）：2-7.

［4］ 吴孟超，张智坚.肝切除手术的并发症及防治.中华外科杂志，2002，40（5）：332-335.

［5］ 万仁华，李涛，邹志森，等.原发性肝癌手术切除60例体会.江西医学院学报，2004，44（1）：9.

（收稿日期：2011-03-03）