中医针灸门诊中躯体形式障碍的识别

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[摘要]目的：加强躯体形式障碍的识别，探讨中医证治规律。方法：在门诊收集到以躯体化症状为主诉93例患者，根据《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-Ⅲ)的诊断标准，分为躯体形式障碍组、抑郁症组和神经衰弱组。采用Zung氏焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对3组患者的情绪障碍严重程度定量评估和比较，并进行中医辨证分型。结果：躯体形式障碍在中医针灸门诊以疼痛、皮肤异常感觉为多见，主要出现于头面、肢体等部位，焦虑、抑郁情绪的严重程度低于另外两组。中医辨证以肝郁不舒为主。结论：在临床中加强对躯体形式障碍的识别，从肝论治，形神共调，发挥中医的诊疗优势，有望提高躯体形式障碍的临床疗效。

[主题词]躯体型障碍／诊断；医院门诊部；诊断，鉴别；＠中医针灸门诊

躯体形式障碍(somatoform disorders)是一类以各种躯体症状作为主要临床表现(躯体形式因此而得名)，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。这类病人常反复陈述躯体不适，四处求医却未能发现器质性病变，或即使有某种躯体疾病也不能解释其症状的严重程度、性质以及由此产生的痛苦和烦恼。躯体形式障碍的名称引入我国精神障碍诊断标准的时间不长，许多综合医院的临床医生对它知晓甚少。而这类患者多就诊于各大综合医院，辗转于许多科室，却得不到正确的诊断和治疗，因此长期无人能帮助他们摆脱病痛的烦恼。笔者注意到在中医针灸门诊也有不少这样的患者。在过去2年中搜集了以躯体化症状为主诉的患者93例，并将他们的临床资料加以初步的总结分析。

1对象和方法

1．1对象

于2003年6月－2005年6月，来自北京大学第三医院中医针灸科门诊就诊，以躯体不适为主诉，但检查无明显客观异常能够解释其主诉症状的患者93例。

1．2方法

采用Zung氏焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)，对上述患者的情绪障碍严重程度进行定量评估。先将量表的内容和要求向患者简要地说明，由患者自己填写量表。书写有困难的患者可由他人帮助。然后按要求分别计算出每位患者SAS和SDS的标准分(表内各项分数之和为粗分，再乘以1．25即可得到标准分)。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD－Ⅲ)躯体形式障碍诊断的有41例，占44．1％；符合抑郁症诊断的30例，占32．3％；属于神经衰弱22例，占23．6％。

应用统计软件包SPSS 11．5，分别采用t检验、X2检验进行统计分析。

2结果

(1)3组患者一般资料

躯体形式障碍组男17例，女24例；年龄16～60岁，平均(33．88±11．51)岁；病程最短6个月，最长10年，平均(31．29±35．71)月。抑郁症组男7例，女23例；年龄19～63岁，平均(39．50±13．01)岁；病程最短1个月，最长3年，平均(13．60±10．28)月。神经衰弱组男6例，女16例；年龄17～64岁，平均(40．64±14．07)岁；病程最短半个月，最长5年，平均(17．25±21．34)月。

躯体形式障碍组小学及以下文化程度的有3例，中学(含中专)11例，大学及以上27例；抑郁症组小学及以下1例，中学(含中专)12例，大学及以上17例；神经衰弱组小学及以下1例，中学(含中专)8例，大学及以上13例。

(2)3组患者焦虑、抑郁严重程度比较见表1。

从表1可以看出，躯体形式障碍组SAS、SDS平均分均显著低于抑郁症组(tSAS：5．889，tSDS＝8．419，均P0．05)，而抑郁程度明显低于神经衰弱组(t=3．013，P

(3)3组患者躯体化症状临床特点见表2、表3。

从表2可以看出，3组患者躯体化症状均以疼痛为主，其中以躯体形式障碍组所占比例为最高，但与其他两组之间比较差异无显著性意义(P>0．05)。躯体形式障碍组患者的皮肤异常感觉明显高于神经衰弱组(X2=7．757，P

从表3可以看出，3组患者约一半以上的躯体化症状都出现在头、面、颈部。躯体形式障碍组肢体出现躯体化症状几率明显高于其他两组(X2=6．581，P％0．05；X2=9．562，P

另外，对躯体形式障碍组躯体化症状左右侧出现几率进行观察，在41例患者中，出现在身体左侧的有10例，占24．4％；右侧3例，占7．3％。采用二项分布的精确概率法进行统计，P=0．092，差异无显著性意义。

(4)3组患者中医辨证分型比较见表4。

3讨论

3．1 病因分析

有证据表明躯体形式障碍应属于与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍，导致躯体化有着文化和社会经济因素。由于妇女特有的心理、生理特点，容易受社会和环境等外界因素的影响，并以躯体化症状表现出来，因而女性患病比例高于男性。本文资料也反映出这一特点。

躯体形式障碍的发病年龄一般在40岁以前。本文资料躯体形式障碍组患者平均年龄为(33．88±11．51)岁，与文献(36．12±10．12)岁十分接近。

一航认为，躯体形式障碍的发生与受教育程度有关。文化层次较低的人，由于不善于表达其内心深藏的情感，往往把自身感觉通过“器官语言”表达出来。同时受传统文化思想影响，把疾病仅仅理解为躯体的不适，成为需要找医生解决的问题，然而本资料中，受过高等教育的患者比例超过半数，原因可能与样本采集地点是北京高等学校最集中的地区有关，同时，也不能否认高文化层次的人同样存在躯体化的倾向。

从医学人类学和社会学角度理解，躯体症状不但能反映心灵问题，还可被视为对社会、道德和体制的一种批评。中国人较为容易接受的躯体化症状为主诉，而不善表达情绪。也有学者认为，中国人并非不善于表达，而是以其特有的语言方式来表述兼有

躯体症状和躯体感受，把情绪躯体化。“口苦、咽干……默默不欲饮食、心烦喜呕……”(《伤寒论》小柴胡汤证的描述)，是将躯体不适与情感体验融合在一起的一种独特的表达方式。

3．2 临床特征

躯体形式障碍临床表现呈多样性，如各种疼痛、胃肠道症状、皮肤异常感觉、性冷淡、月经异常及植物神经功能紊乱等。本研究所调查的躯体形式障碍患者近80％的躯体化症状出现在头面部或肢体上，并且左侧出现的几率明显高于右侧(左：右＝10：3，统计学差异不显著可能与样本量小有关)。我们知道大脑右半球具有独特的信息处理方式，更多地负责人的注意和情绪，因此推测这种情况可能与大脑半球功能不对称有关。中医很早就发现人体左右两侧的生理状态和病理反应存在不同，如《素问・刺禁论》提出“肝出于左”的说法，认为肝的症状常反应于身体左侧。那么从中医理论解释，躯体化症状与中医肝之气血失常可能存在密切关系。

3．3 与抑郁症躯体化以及神经衰弱的鉴别

一些抑郁症患者以躯体不适为主诉就诊，他们不主动谈及自己低落的情绪状态，或者不愿意显露出来。临床上考虑为抑郁症躯体化，也有人称之为“隐匿性抑郁症”。其躯体症状表现与躯体形式障碍十分相似。有人对两者进行比较，认为二者在疾病行为与态度、病程演变以及发病背景方面存在显著差异。笔者体会在普通门诊中一方面可以通过量表评估患者的焦虑、抑郁严重程度来鉴别，另一方面还可根据躯体化症状分布的不同规律来区分。一般抑郁症伴随的躯体化症状数目较少，且多集中在胃肠系统。躯体形式障碍的躯体化症状较多出现在肢体或头面部。

躯体形式障碍在综合医院里经常被诊为“神经衰弱症”。从发病过程和表现上看，躯体形式障碍与通常所说的神经衰弱症还是存在明显的区别，一般病程较长，患者执意认定自己的躯体不适与躯体疾病有关，即使医技检查均为阴性，医生再三解释保证之后仍不能消除其疑虑和不适感，反而责怪医生的态度不负责任，锲而不舍地在数家医院或不同科室反复就诊。这样的患者要考虑躯体形式障碍的可能。

3．4躯体形式障碍的治疗现状

现代精神病学把此病单独列出的时间不长，对此病的认识还有待深入研究。虽然本症不属于抑郁症的范畴，但目前临床仍使用抗抑郁药物来改善躯体形式障碍患者的疼痛等症状。缺少有效的根治方法也进一步加剧这类患者普遍存在的长期反复诊治和对医生不信任的突出医疗行为。

从本文统计数据来看躯体形式障碍组患者SDS平均分明显低于抑郁症组和神经衰弱组，临床中躯体形式障碍患者通常拒绝探讨心理因素与其症状的关系，但适当的心理干预仍然是改善他们躯体化症状的有效途径之一。

3．5 中医证治规律初探

目前还没有形成躯体形式障碍的中医辨证分型标准。在笔者粗浅的临床调查中，发现躯体形式障碍的临床表现虽然多种多样，但中医辨证仍有一定规律性。主要涉及肝、脾、肾等脏腑，其中肝居首位，超过半数的患者都存在肝郁的症状，肝郁气滞、肝郁化火、肝郁脾虚、肝郁痰阻以及肝。肾阴虚等为主要病机。肝属木，喜条达，恶抑郁；主疏泄，调气机；在志为怒。肝经上行于头，与督脉交会巅顶，督脉入络脑，故肝经与脑有着密切的联系。正常的情况下，肝的疏泄作用使阳气顺利升发至头部，以荣养神明之府；情志抑郁可导致肝失疏泄，进而影响脑部气血的供应；反之，头部气血紊乱也会进一步加重肝经的异常状态，产生相关部位一系列症状。因此临床治疗要从肝论治，注重调肝、疏肝。

笔者特别关注此类患者的情感问题，发现与患者交谈开始阶段，相当多的人否认自己有情志异常，不愿意承认自己内心深处存在心理冲突或者归咎于躯体不适的刺激，但随着谈话的深入，很多人才渐渐袒露“心声”。因此在初诊时，不能只关注患者的“主诉”，要进一步追根溯源。

从中医角度来看，躯体形式障碍的病机与郁证有很多相似性。杜元灏等认为郁证的发病机制是“脑神失调”。既然躯体形式障碍被定义为与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍，那么这类患者存在脑神失调可能性很大。

笔者以往采用针灸治疗本病即刻效果很好，但远期疗效差。分析原因关键是不能简单地局部施针而忽视调神，要注重形神同治。笔者调神多选百会、印堂、神庭、神门、内关、三阴交等，并配合疏肝理气、行气活血通络的太冲、合谷。此外，杜元灏等的“调神疏肝针法”也可以借鉴用于躯体形式障碍的治疗。丛莘等电针印堂、百会以升阳，刺神门、三阴交以补阴，使上下沟通，经气调畅，加上背部走罐刺激背俞穴达到平衡阴阳的作用，治疗本症取得较好的临床效果。经络氧疗法过去一直用于治疗与脑病相关的一些障碍，笔者曾试以治疗躯体形式障碍数例，效果明显，有待进一步观察。

中医在诊断躯体形式障碍方面也可以进行更深入的探索，对于查无“证据”的躯体形式障碍，能否从经络气血的运行状态进行客观的评测，如井穴良导络的测定、计算机经络状态检测等，从而发现一些客观指标，以消除患者对西医诊疗手段的抵触心理，并进一步指导患者通过放松练习、气功锻炼等身心调节方法，去主动调控异常的经络气血状态，从而摆脱躯体化症状的折磨和困扰，提高生活质量，恢复正常的社会活动。

总之，中医独特的疾病认识理论、重视整体调节的治疗原则以及多样化的治疗手段，更容易为多数躯体形式障碍患者所接受，更容易形成相互信任的医患关系，从而提高临床疗效。

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