不同手术方法治疗食管癌的疗效比较及对肺功能的影响

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[摘要] 目的 比较胸腔镜食管癌根治术与经右胸、腹部两切口或经右胸、腹部、颈部常规三切口食管癌切除术的疗效及对肺功能的影响。 方法 回顾性分析2010年1月～2013年1月在我院行手术治疗的食管癌患者60例的临床资料，其中30例食管癌患者行开胸手术，设立为对照组；其余行胸腔镜食管癌根治术患者30例，设立为观察组，比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及两组患者术前术后FEV1、FEV1/FVC、PEF的变化、并发症发生情况。 结果 观察组患者的手术时间（113.65±16.24）min、术中出血量（129.48±37.09）mL、住院时间（9.1±1.4）d，分别短于对照组或少于对照组（P < 0.05）。观察组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分别较治疗前及对照组明显升高（P < 0.05）。观察组并发症发生率达13.3%，明显低于对照组（P < 0.05）。 结论 胸腔镜食管癌根治术是安全可行的，它克服了传统开胸术式的缺点，具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、并发症少等优点，且明显改善了患者的肺功能，达到根治性切除的目的。

[关键词] 食管癌；胸腔镜食管癌根治术；肺功能；并发症

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0028-03

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，常规开胸手术具有损伤大、术后恢复慢等缺点[1]。电视胸腔镜手术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）现已成熟地应用于食管癌根治手术[2]。开胸食管癌切除术也是胸外科常见手术之一，手术创伤及胸腔胃对术后患者的呼吸功能有一定的影响[3]。但关于二者对肺功能影响的报道不多，本研究旨在比较胸腔镜食管癌根治术与经右胸、腹部两切口或经右胸、腹部、颈部常规三切口食管癌切除术的疗效及对肺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年1月～2013年1月在我院行手术治疗的食管癌患者60例的临床资料，术前均行食管钡餐造影、纤维胃镜活组织检查、胸部增强CT检查，无手术禁忌证、无喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳综合征、无颈部及锁骨上淋巴结肿大。其中行胸腔镜食管癌根治术患者30例，设立为观察组，其中男15例，女15例，年龄39～78岁，病程1个月～4年。按国际食管癌标准分期：0期2例，Ⅰ期13例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。其余30例食管癌患者行开胸手术，设立为对照组，两组患者的性别、平均年龄、病程、食管癌发病部位以及食管癌国际标准分期等基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组入选患者的基本资料比较见表1。两组患者均知情同意参加本研究，并签订知情同意书。

1.2 手术方法

观察组采用胸腔镜食管癌根治术，全麻下行双腔气管插管，患者取左侧卧位，于右腋中线第7肋间1.0 cm切口，置入Trocar作为观察孔，胸腔镜指引下，在右腋前线第5肋间作一长约4.0 cm切口为操作口，右腋前、后线第6肋间各作一1.5 cm切口为辅助切口，行胸部食管癌切除术，电极钩及内镜分离钳切开纵隔胸膜，游离奇静脉足够长度后钳夹离断，肿瘤平面下游离出正常食管，过线结扎提吊牵引，用超声刀向上游离食管至胸顶处，利用胸腔镜放大作用清扫各区域淋巴结，常规关胸；之后患者改平卧位，再同时进行腹部的胃游离、颈部食管游离，胃经胸骨后隧道于左颈部行食管胃端侧吻合，吻合完毕，留置胃管及十二指肠营养管。对照组经右胸、腹部两切口或经右胸、腹部、颈部常规三切口食管癌切除，清扫淋巴结。

1.3 观察指标

①两组患者手术观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。②两组患者手术前后肺功能指标：两组患者术前术后FEV1、FEV1/FVC、PEF的变化。③两组患者治疗期间并发症发生情况：切口皮下血肿、呼吸困难、心律失常、吻合口瘘、声音嘶哑、切口液化、肺部感染、乳糜胸。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料若符合正态分布，组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术观察指标比较

观察组患者的手术时间（113.65±16.24）min、术中出血量（129.48±37.09）mL、住院时间（9.1±1.4）d，分别短于对照组或少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后肺功能指标的比较

术前对两组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF进行比较，结果显示，差异无统计学意义，而术后观察组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分别较治疗前及对照组明显升高，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较

两组患者均无一例出现切口皮下血肿，无呼吸困难、心律失常发生。其中观察组无一例出现乳糜胸，观察组并发症发生率达13.3%，对照组患者术后出现乳糜胸1例，其并发症发生率达50.0%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，手术是治疗食管癌的首选方法，只要患者全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显的远处转移征象者，均可考虑手术治疗。随着电视胸腔镜的逐渐普及以及腔镜器械的不断完善，电视胸腔镜辅助食管癌切除术为胸外科医师提供了食管癌手术治疗的新思路[4]。目前国内外最常用的胸腔镜方法是：通过右胸壁4个1 cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早中期的食管癌完全切除，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行食管胃端侧吻合术[5]。食管癌切除术多经胸或胸腹联合切除病变食管，治疗的同时给患者带来副损伤，如心肺衰竭、切口延迟愈合和感染等。因此，外科医生试图在彻底切除病变的基础上，尽量减少手术的创伤，降低死亡率，胸腔镜下食管癌手术能从一定程度上缓解这方面的矛盾。与常规开胸手术比较，VATS具有创伤小、术后疼痛轻和恢复快的优点。本研究结果显示，观察组患者的手术时间（113.65±16.24）min、术中出血量（129.48±37.09）mL、住院时间（9.1±1.4）d，分别短于对照组或少于对照组（P < 0.05）。与赵晓菁等[6]报道的观点是相符的。胸腔镜手术下可以发挥腔镜对解剖结构的放大作用，手术中解剖清晰，提高手术的安全性，尤其应用在辨认喉返神经及其分支、喉返神经营养血管、细小淋巴管等结构上，有利于进行比开放手术更准确、更精细的解剖。且胸腔镜手术不撑开肋骨、不切断胸壁肌肉，保持了胸壁的完整性，减轻了患者术后疼痛，又有利于改善术后患者的通气功能[7]。本研究表3结果显示，术后观察组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF分别较术前及对照组明显升高（P < 0.05），进一步证实了上述观点。且胸腔镜食管癌切除术减少对神经和肌肉的损伤，减轻术后切口疼痛，减少肺部并发症的发生[8]。本研究表4结果显示，观察组并发症发生率达13.3%，明显低于对照组患者术后并发症发生率（50.0%）（P < 0.05）。其中观察组出现声音嘶哑1例，可能与手术的操作熟练程度有关，后期开展此手术时，熟练的操作和合理地应用超声刀清扫淋巴结，注意喉返神经的保护，未再出现声音嘶哑症状[9]。对照组出现乳糜胸1例，可能是由于手术切除范围扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩大，增加了胸导管损伤的机会。由于胸导管与食管在解剖上相邻，因此对于食管癌术后乳糜胸的原因公认为是术中误伤胸导管所致[10]。另外，我们发现，行胸腔镜下食管切除手术时，确保双腔气管内插管成功至关重要，可以缩短手术时间和确保手术顺利完成；且成功地实施胸腔镜辅助下食管癌手术病例的选择很关键。胸腔镜辅助下食管癌切除术目前尚无明确一致的手术适应证，胸腔镜辅助下食管癌切除首先要强调达到根治，并要结合肿瘤分期和患者全身状态选择手术。对于拟行胸腔镜辅助下食管癌手术的病例，术前应常规行增强CT检查，以了解食管病灶与肺门、主动脉及气管之间的关系。对肿瘤长度>5 cm，侵及食管外邻近组织迹象，并与肺门、主动脉及气管之间关系密切者应慎重。同时要了解腹部情况，有无上腹部手术史，有无贲门及胃左血管周围淋巴结肿大，胃的形状、大小、长度等，待手术技术成熟后可适当放宽指征[11-16]。

综上，胸腔镜食管癌根治术是安全可行的，它克服了传统开胸术式的缺点，具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、并发症少等优点，且明显改善了患者的肺功能，达到根治性切除的目的，值得在临床上加以推广并应用。

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（收稿日期：2013-10-21）