乳腺癌根治术术式改良后疗效分析
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[摘要]目的：探讨改良乳腺癌根治术的临床疗效。方法：回顾2003年-2008年10月，共施行保留改良根治术式治疗I、Ⅱ期乳腺癌38例的治疗结果。结果：38例术后发生表皮部分坏死1例，1个月后皮肤痊愈，造成部分皮肤色素缺失；皮下积液3例，经穿刺抽液治愈；34例切口甲级愈合，顺利出院。结论：保留改良根治术属于一种特殊的乳腺癌根治术，它切除了除以外所有肉眼可见的乳腺组织，在切除范围上与保留手术相比更接近于经典的改良根治术。
[关键词]乳腺肿瘤；改良根治术
[中图分类号]R737，9
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-182-01
乳腺癌保留改良根治术又称皮下乳腺切除加腋窝淋巴结清除术，是在保留胸肌的改良根治术的基础上进一步保留、乳晕，有利于术后I、Ⅱ期再造及提高乳腺癌病人生存质量。笔者2003年～2008年10月。共施行保留改良根治术式治疗I、Ⅱ期乳腺癌38例，报道如下：
1资料与方法
1.1病例选择
笔者制定的初步手术适应证为：①肿瘤为单发、长径≤3 cm且与胸肌及表面皮肤无粘连。②最短距离(以下简称D)≥3 cm。③、乳晕部检查无瘤浸润征象，无内陷、溢血或溢液，、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。④同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。⑤术前检查无远处转移。本组38例，年龄24-64岁，中位年龄42岁。肿瘤位于外侧者30例，位于内侧者8例。其中35例符合以上手术适应证，3例略超出手术适应证。l例肿瘤直径为4 cm，2例D值小于3 cm。
1.2手术方法
病人仰卧位，术侧肩背部垫高。术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于手术无菌区内，使该侧上肢能按术中要求随时变换位置，以松弛皮肤和胸大肌，有利于游离皮瓣和清扫腋窝。如果肿瘤位于外侧，取外侧以肿瘤为中心纵横形切口；如肿瘤位于内侧，取肿瘤表面的横梭形切口和外侧的纵弧形切口，梭形切口距肿瘤边缘距离≥2 cm。皮瓣厚0.5～1.0 cm,近肿瘤处相对较薄，远离肿瘤相对较厚，将除以外的所有肉眼可见到的乳腺组织、大部分皮下脂肪、胸肌筋膜、同侧腋窝脂肪、淋巴结组织切除，保留胸肌及胸长、胸背、肋间臂神经和肩胛下血管。基底部切线处缝标记线，术后做病理检查。腋下及下皱处各放置1根引流管，行负压吸引。用可吸收线连续缝合皮下层，用皮内法缝合皮肤，切口加压包扎。全部病例术后应用CMF方案化疗4~6周，E反阳性者口服三苯氧胺2-5年，有腋窝淋巴结转移者加用辅助放射疗法。
2结果
38例术后发生表皮部分坏死1例，1个月后皮肤痊愈，造成部分皮肤色素缺失：皮下积液3例，经穿刺抽液治愈；34例切口甲级愈合，顺利出院。术后病理分期：I期22例，Ⅱ期16例，全部病例基底部切片病理检查均无癌浸润。术后38例全部随访，最长时间93个月，其中1位39个月。1例肿瘤直径4 cm者，术后49月发生基底部复发，表现为溢血、涂片检查到癌细胞，检查无远处转移，行乳晕复合体切除并切辅助放疗，术后病理检查为基底部导管内癌，至今随访26个月无瘤生存。余37例病人均无局部复发和远处转移，全部无瘤生存。
3讨论
乳腺癌手术术式改良，保留乳晕，存在着癌残留的危险性，这要求准备实行该项手术的医生首先了解乳腺癌乳晕浸润的规律，以选择合适的手术适应证。既往文献报道与乳腺癌NAC浸润有关的因素有：肿瘤距乳晕或的距离、肿瘤的大小、有溢液、内陷等异常、组织类型、病理期别、淋巴结转移程度、年龄等。其中肿瘤距乳晕的距离及肿瘤的直径是公认的与NAC浸润有关的最主要的两个因素：乳晕部癌浸润多发生于肿瘤距乳晕边缘距离在2.0-2.5cm的病人。我们制订手术后适应证时，据此将D值定为≥3 cm，并要求肿瘤直径≤3 cm。
本组38例病人中，35例符合我们制定的手术适应证，术后中位随访5年以上，均无局部复发和远处转移。3例略超出手术适应证：2例D值小于3 cm，术后随访32月无内部复发和远处转移；1例肿瘤直径4 cm者，术后49月发生基底部复发，该例行乳晕复合体切除又施行了局部放疗，至今26月无瘤生存，病理检查为基底部导管内复发瘤，表现为溢血，分析为乳腺癌原发灶经乳腺导管内扩散至处，术中残留导管内微小癌灶所致。该病人条件略超出制定的手术适应证，因此除常规做基底部切线病理检查外，严格选择病人是十分重要的。此结果亦说明除肿瘤距乳晕的距离外，肿瘤的大小亦是决定乳腺癌NAC浸润的主要因素，我们制订的手术适应证，采取新的手术方式，即改良后的术式是合适的，有参考和推广价值。
保留改良根治术属于一种特殊的乳腺癌根治术，它切除了除以外所有肉眼可见的乳腺组织，在切除范围上与保留手术相比更接近于经典的改良根治术。术后无须常规进行辅助放疗，本组腋淋巴结转移共9例，其中8例施行了术后辅助治疗，29例无腋淋，巴结转移者，未做术后放疗，中位随访59个月疗效满意。