超声诊治肝移植术后胆道并发症的体会

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肝移植是治疗终末期肝病的有效手段,胆道并发症(Biliary Complications ,BC)为术后常见并发症,现发生率为13%～34%[1],是导致手术失败甚至二次移植的主要原因之一,有效预防及尽早诊治是临床的迫切需要。超声检查能实时、无创、动态观察移植肝及胆道情况,并监测移植肝血供及血流动力学变化,且对胆漏适时引导介入治疗,成为诊治BC的首选影像学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年3月至2007年1月大连市友谊医院肝胆外科施行原位肝移植手术患者40例,选取9例术后胆道

并发症的临床与影像学检查资料,其中男7例,女2例,年龄35～77岁,平均54岁。原发病分别为乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原发性肝细胞性肝癌1例、原发性胆汁性肝硬化2例。胆道重建方式为胆总管端端吻合,术中均留置T管。患者多于术后1/2月～2年出现反复胆系感染、胆汁引流不畅,渐进性、梗阻性黄疸,低热,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ7、VIVID3彩超仪,探头频率3.57MHz,配穿刺架。检查于床旁或超声科进行。患者取平卧或侧卧位。肝移植术后常规检查内容包括:移植肝大小、形态、实质回声。肝内外胆管形态、内径、胆管壁回声及胆管腔内回声。移植肝血管(肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉)走行、内径及血流动力学参数(动脉峰值速度、阻力指数、静脉流速、频谱形态等),注意血流方向与声束夹角

2 结果

本组9例胆道并发症(22.5%),其中胆漏2例(经超声引导下置管引流),胆道梗阻7例(并发肝动脉血栓1例)。胆道梗阻病例中胆道扩张6例、胆泥形成3例、胆石形成5例、胆道铸型形成1例。

2例胆漏超声显示右肝下局限性积液,T管造影确诊胆管吻合口漏,经超声引导穿刺抽出棕黄色液体后放置导管引流,2周后造影显示未见渗漏,拔除引流管,患者痊愈。7例胆道梗阻中6例胆道扩张超声表现为肝内外胆管的局限性扩张或弥漫性扩张,多伴管壁增厚、回声增强。经ERCP或PTC确诊吻合口狭窄4例,肝总管及吻合口均狭窄1例,肝内胆管狭窄1例。3例胆泥形成超声表现为胆总管、肝内胆管内无回声透声差、模糊,可见团状或条索状中高回声,后方无声影,伴梗阻上方胆管扩张及管壁增厚、毛糙等炎性反应继发改变。5例经ERCP证实的胆石形成超声表现为肝内胆管内沿胆管走形的强回声团,后方伴声影,伴或不伴局部胆管扩张,提示移植肝内胆管结石。1例经手术证实的胆道铸型形成,超声表现为扩张的肝内和肝外胆管腔内充填条索状中高回声,与胆管树走向吻合,后方无声影。1例胆道梗阻合并肝动脉血栓(HAT)形成,CDFI未检出肝门部肝动脉血流信号,经肝动脉造影证实。

3 讨论

肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据,需进行治疗的各种胆道病变,是最常见且严重影响移植肝功能的并发症,早期诊断和及时处理对提高移植肝的生存时间具有重要意义。80%发病在术后6个月之内,术后前3个月则是BC高发期。胆道重建时对胆管血供的破坏、供肝的热冷缺血时间过长、胆道重建方式、“T”管的放置及免疫排斥反应均影响该并发症的发生、发展。按发生时间常分为近期并发症(肝移植术后3个月内发生者)和远期并发症(术后3个月以后发生者);按发生部位分为供、受体胆道系统和胆道吻合口处3大类;按病因分为缺血性损害和免疫性损害;按病变类型临床则常见胆漏、胆道梗阻等。

3.1 临床常见BC类型及诊治

3.1.1 胆漏 最常见,发生率5.5%～27.4%。术后第1个月内或去除“T”管后多发,最常见原因是手术技术原因、T管的应用和肝动脉血栓或狭窄。分为吻合口、“T”管口和非吻合口漏,后二者多与肝动脉血栓相关,前二者则占80%,超声表现为肝内/外的局限性液性暗区。除能诊断胆漏部位范围外,对于部分胆漏和胆汁肿患者,超声可引导穿刺引流治疗,减小了创伤;且当胆漏与肝外局限性积液难以区别时起到鉴别诊断的作用。若胆漏漏出液较少,超声引导穿刺抽吸明确积液性质,并引导放置引流管治疗;而多者可经ERCP放置鼻导管引流。胆道造影是诊断胆漏的金标准。

3.1.2 胆道梗阻 移植肝的胆道梗阻主要包括胆道狭窄、胆管内胆泥形成、胆道结石等。胆道狭窄发生率5%～14%,发生于移植术后前几周内至几年。分吻合口狭窄、非吻合口狭窄,前者多见,多继发于术后瘢痕形成,典型超声表现为吻合口近端胆总管及肝内胆管扩张,而远端胆总管内径正常;非吻合口狭窄的发生与胆道缺血性损伤、肝动脉闭塞以及ABO血型不相容等因素有关,好发于吻合口以上胆管,包括肝内胆管,在肝内多部位散在分布,超声表现为节段性肝内胆管扩张或肝门部胆管扩张,肝外胆管无扩张。超声对肝内胆道狭窄诊断并不敏感,但对其扩张较为敏感,故通常通过此间接征象提示,对于具体部位和狭窄程度的判断还需要依赖ERCP等其他影像学检查。

胆泥、胆道结石发生率高达5%～12.5%,治疗不及时危害严重。肝移植术后胆道黏膜的缺血坏死合并胆道感染是胆泥形成的主要机制,胆泥是由浓缩、稠厚的胆汁和(或)受损胆管壁脱落的坏死组织集聚而成的带状梗塞物,通常于术后数天至数年被发现,多发生在胆总管和大肝内胆管分支。超声可见胆管内出现小团状或条索状中高回声,沿胆管走形排列,后方多无明显声影。术后发生的胆道“结石”同临床所见的胆石症结石无论形成原因、发病机理、结石成分及物理形态都是完全不同的,其形成机理可能是由于供肝的热冷缺血及冷储存时间过长所致。胆泥持续时间过长可形成结石,超声可见胆管内强回声光团,后方伴声影。胆道铸型确切的发病机制不清,有学者认为胆泥沉积是铸型形成的先决条件[3],但刘振文等[4]认为二者的发生机制并不相同,后者与供肝微循环灌注不充分造成胆管内膜损伤有关,内膜损伤导致内皮层的整个完整脱落,加上胆汁中的固体物质沉积于此,形成胆道铸型。因此我们在超声检查中发现的胆道内的稍强回声除了考虑胆泥淤积外,还需想到胆道铸型的可能。

3.2 BC诊治中超声应用的优势与局限性

3.2.1 优势 超声检查价廉、无创、简便、重复性强,可广泛用于肝移植术后常规检查, 且便于根据病情需要随时进行床旁复查与监测。随访中可提供胆道内径、狭窄情况及有无结石、胆泥、肿块等,作为BC的粗筛手段具有优势。

彩色多普勒技术有助于早期发现移植肝相关的血管并发症如HAT、肝动脉狭窄、门静脉血栓等[5], 其中最常见、最重要的HAT可致严重的BC[6]。早期HAT引起胆管壁缺血坏死而发生胆漏,后期多见肝内、外胆管狭窄(以非吻合口部位多见),其超声表现主要有直接征象与间接征象,直接征象包括CDFI提示肝动脉血流信号消失(如本组1例),肝内肝动脉频谱形态异常(PSV与RI进行性降低);间接征象有肝脏缺血坏死表现(肝内出现异常低回声区) , 或由于胆道缺血性损伤所致胆道并发症的相应表现(胆管扩张、胆管胆泥、肝脓肿等)。

介入性超声在BC治疗中也有一定应用价值,其治疗方便灵活、定位精确,可床旁操作。如可引导穿刺活检、置管引流及协助ERCP了解内置引流管的位置、指导取石等。超声引导的经皮经肝肝内胆道穿刺胆汁引流(PTCD)是治疗非吻合口狭窄的重要方法之一,有效地避免损伤肺、肝、膈肌和肠系膜血管,从而减少脓肿形成和再手术引流的可能性。

3.2.2 局限性 超声对胆道扩张诊断敏感,但对胆系狭窄不敏感,且易受胃肠气体的干扰仅显示肝门部胆管,因此难以明确梗阻部位,具体狭窄部位的判断还需依赖其它影像学检查;对肝动脉狭窄的诊断存在局限性,只能大致通过测量肝动脉内径、流速、RI来判断肝动脉内径是否变窄,确诊还需DSA造影等检查;对早期胆泥检测有一定局限性,因为胆泥、胆结石的存在,常常并没有合并胆管扩张,且胆泥、胆结石的回声与周围肝实质或胆汁相近,超声尤其对长条状胆泥难以鉴别;对于胆漏超声只能发现肝门、肝内或肝周等部的局限性积液暗区,无法判定胆漏具体部位,也不易与上述部位血肿鉴别。

3.3 BC诊治中的影像手段比较 胆道造影技术是胆漏、胆管狭窄、胆管铸型、胆石及胆泥等疾病诊断的金标准, 但属于有创检查,存在一定的风险。而超声由于可观测到是否有胆系扩张、淤胆、胆漏等,为胆道造影提供线索,不失为一种有价值的筛选及替代方法,但因对早期胆管扩张缺乏灵敏性,早期疑胆道疾病可经T管胆道造影,后期可行ERCP或PTC检查。随着磁共振成像技术的发展,MRCP成为诊断BC的精确、省时、无创的新方法。

3.4 超声诊治BC的体会 正常情况下肝移植术后胆管未见明显改变,早期少部分患者可有轻度胆管增宽,一般1～2周后可恢复,如胆管扩张明显并逐渐加重则是则要考虑术后胆管狭窄、胆管结石等BC的出现。

肝内胆管不规则增宽,管壁回声增强等超声征象更多因急性排异、缺血、胆管炎引起而非胆道梗阻所致,要注意鉴别。目前肝移植术后BC尤其是胆道结石、胆泥形成及胆道狭窄治疗首选纤维胆道镜,但因难以进入小于其管径的Ⅲ级以上的末梢胆管或管状狭窄、畸形的胆管应用有一定的局限性,以致一些位于末梢胆管内或狭窄段以上胆管的结石无法取出,配合应用超声可最大限度发现任何部位的胆管结石,远期效果更好。

综上所述,超声作为肝移植术后发现BC的粗筛手段具有独特的应用价值,实际工作中结合其他检查更能明确诊断,为临床采取预防和治疗措施提供了必要的条件。

参 考 文 献

[1] 周永昌,郭万学.超声医学.科学技术文献出版,2006:648650.

[2] Phatak Nina,Kochman Michael L.Biliary endoscopy.Curr Opin Gastroenterol,2004,20(3):281287.

[3] Parry SD,Muiesan P.Cholangiopathy and the biliary cast syndrome.Eur J Gastroentero Hepatol, 2003,15(4):341343.

[4] 刘振文,邹卫龙,朱晓丹,等.原位肝移植术后胆道铸型综合征的预防和处理.中华器官移植杂志,2005,26(4):240242.

[5] 张炜炜,孔文韬,仇毓东,等.肝移植术中及术后肝动脉超声检查的探讨.中国超声医学杂志,2002,20(3): 203206.

[6] 郑树森,吴健.肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理.中华肝脏病杂志,2005,13(3):161163.