腹泻伴消瘦1个月

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病历摘要

患者，女，55岁，1个月前无任何诱因开始出现腹泻，每日大便4～5次，为黄色稀水样便，无黏液及脓血。无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。食欲明显下降，睡眠差，日益消瘦。曾到医院就诊，诊断为慢性肠炎，口服黄连素等药治疗无效，且病情略有加重，为此到本院求治。既往史及个人史：既往健康，无特殊疾病记载，无特殊嗜好。体格检查：体温36.2℃，呼吸20次/min，脉搏100次/min，血压130/80mmHg。营养较差，明显消瘦。全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺峡部略肿大，质软，无血管杂音。胸部外形正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清；心界不大，心律规整，心率100次/min，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹部平坦，质软，无压痛；肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，生理反射正常。辅助检查：白细胞4.0×109/L，血红蛋白110g/L；尿常规正常；大便常规：黄色稀便，白细胞2～3个/高倍视野，便潜血(-)；结肠镜检查(-)。

入院诊断：腹泻(待查)。

第一次查房

住院医生　结合病史、症状、体征及辅助检查考虑为腹泻，但腹泻原因不明，诊断尚难确定。

主治医师　结合病史及初步检查结果，对病例分析如下：①腹泻持续4周以上，应视为“慢性腹泻”。②与急性腹泻相比，大多数慢性腹泻的病因是非感染性腹泻(炎症性腹泻)。③从病例特点来看，可以初步排除小肠分泌性腹泻。分泌性腹泻是由于水和电解质在肠黏膜的转运失常引起的。其临床特点是清水样便，排便量大，是典型的无痛性腹泻。禁食时腹泻持续。④如果为运动性腹泻，其最大可能是腹泻型肠易激综合征(IBS)。

主任医师　同意主治医师以上的分析意见，但如果是腹泻型肠易激综合征，不应有明显的食欲减退和消瘦。我对本病例的诊断有两点补充意见：①患者甲状腺峡部略肿大，心率较快(100次/min)，年龄偏大，是否应考虑不典型甲状腺功能亢进?②患者年龄偏大，腹泻，消瘦，是否应考虑消化道肿瘤?应进一步检查以明确诊断。

第二次查房

住院医生　报告补充辅助检查结果：复查血、尿常规正常；便潜血(-)；心电图为窦性心动过速；腹部B超及消化道X线造影均未发现异常：甲状腺功能检查：T4>24μg/dl(正常参考值13μg/dl)，T3>510ng/dl(正常参考值200ng/dl)，TSH

主治医师　结合上述检查结果可以确定诊断为甲状腺功能亢进。

主任医师　同意诊断为甲状腺功能亢进。由甲状腺功能亢进引起的腹泻应归属于动力异常因素导致的腹泻。除了甲状腺功能亢进之外，类癌综合征和某些药物(如前列腺素、促动力药)也会引起肠动力增加，导致腹泻。

主治医师　开始提出的肠易激综合征是动力异常因素导致腹泻的最常见疾病，开始也应考虑，但问题是有些临床征象难以解释，应该及时调整思路，再考虑其他疾病。老年人的甲状腺功能亢进常常表现出的临床征象不典型。甲状腺功能亢进的甲状腺毒症表现应有7个方面：①高代谢综合征；②精神神经系统症状；③心血管系统症状；④消化系统症状；⑤肌肉骨骼系统症状；⑥造血系统症状；⑦生殖系统症状。一般最常出现、最重要的是前3项征象。但是，对老年人来说，却常以后4项表现为常见或主要临床表现，甚至成为主诉的重要内容，本病例就是一个很典型的病例。为此要再次强调，对老年人的甲状腺功能亢进的诊断，一定要敏感、周密，防止疏漏。

预后

诊断明确之后，考虑病人没有进行过任何抗甲状腺的药物治疗，所以先实施药物治疗。给予硫脲类抗甲状腺药物――丙硫氧嘧啶(PUT)，初始治疗期每天400mg，分3次口服。用药1周后，患者症状好转，持续治疗4周，基本痊愈。其后PUT逐渐减量(进入减量期)，每周减量1次，每次每天减量50mg，直至减到每天100mg后，维持用药治疗1年。