江阴市农村社区慢性病管理新模式实践与探讨

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【摘要】为提高农村社区慢性病防治水平，江阴市通过突出政府主导、网格化管理和信息化支撑的特色，初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化，基本实现了“全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构”的新型农村社区慢性病管理模式。

【关键词】农村；社区；慢性病；管理

为提高农村社区居民的健康水平, 最大限度地发挥社区卫生服务的功能效益，最大限度地满足人民群众对社区卫生服务的需求，科学防治慢性病，有效缓解群众看病难、看病贵问题，江阴市市委、市政府在全面建成小康社会的基础上，把“人人都有好身体”作为幸福江阴建设的重要内容，市卫生系统对全市社区卫生服务进行改革，通过完善农村合作医疗管理制度、健全社区卫生服务机构、开展全民免费体检、建立居民健康档案及社区人群健康管理等一系列创新举措，取得了一定的成效，基本实现了“全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构”的新型农村社区慢性病管理模式。

1 新型农村社区卫生服务新模式为社区慢性病管理奠定了坚实基础

发挥政府主导作用，充分体现社区卫生服务的公益性质。

1.1 实行社区卫生服务机构的网格化布局和标准化建设，最大限度地体现社区卫生服务的公益性质。近年来，我市加快推进农村社区卫生服务工作，以镇卫生院为依托建立农村社区卫生服务中心，以城区医疗卫生机构为依托建立城区社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心向村（社区）延伸设点，按3000～5000服务人口、1.5公里服务半径、群众步行20～25分钟能到达的要求，新建或将原有的村卫生所改造成农村社区卫生服务站。至2006年年底，已建成社区卫生服务中心32个，社区卫生服务站192个，社区卫生服务覆盖率达100%，社区卫生服务机构健全率达100%，卫技人员合格率达99%以上。市、镇、村三级共同投入用于社区卫生服务机构建设和购买公共卫生服务。社区卫生服务机构做到预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等社区卫生服务功能“六位一体”，并做到组织、人员、药品、建设标准、财务、业务等社区卫生服务站管理“六统一”，保证了全市慢性病管理工作均衡发展。

1.2 实行收支两条线管理，提高社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性。全市社区卫生服务机构均实行了收支两条线管理，即社区卫生服务机构的运行经费、人员经费全部由财政予以保障，业务收入全部通过社卫中心上缴财政专户。社区卫生工作者“吃皇粮”，保证人均年收入不低于市属二级医院的平均水平。社区卫生服务收支两条线的实施，切断了个人收入与社区卫生服务机构经济收入的联系，体现了社区卫生服务的公益性质，同时解除了社区卫生服务人员的创收压力，提高了社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性，保证了慢性病管理工作的顺利开展。

1.3 实行药品集中招标采购和零差率销售，提高了社区居民参与慢性病管理的依从性。各社区卫生服务中心和社区卫生服务站统一实行集中采购配送，全面执行基层医疗卫生机构基本药物制度，基本目录中的药物全部实行零差率销售，药品价格下降达30%～60%，患者医疗费用大大降低，减轻了老百姓的药费负担，增加了居民参与慢性病管理的依从性。

2 创新社区卫生服务和管理模式，有效发挥社区卫生服务网底作用

2.1 建立全科医生家庭责任制服务模式，实现了慢性病的责任制管理。由社区卫生服务中心和社区卫生服务站的全科医生、社区护士和防保人员组成工作团队，为居民提供“六位一体”全方位的社区卫生服务。实行全科医生家庭责任制，每个全科团队平均负责800户居民的健康，通过与居民签订健康管理协议，使全科医生成为居民健康的“守门人”。在服务方式上。全科医生改变过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，进行慢性病管理和健康指导，满足居民对社区卫生服务的需求，构建社区医务人员与居民群众“亦医亦友”的和谐医患关系。

2.2 建立社区卫生服务双向转诊机制，保证了慢性病管理工作的技术支撑。充分利用和优化配置医疗卫生资源，完善基层医疗卫生服务机构，构成以三级医院为龙头、以片区医院为骨干、以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为网底的三级慢性病防治网络体系。通过划分责任区域，使医院与社区卫生服务机构建立起稳定的联系，同时，规定医院医生必须承担指导片区基层医疗机构的业务培训、技术指导任务，社区卫生服务中心医生必须定期参加社区巡诊、带教、开展培训和参加慢性病管理团队等措施，拉近医院与社区的关系，形成了互相支持、互为补充的医疗服务体系，从而实现了慢性病的环状全程管理。

2.3 建立培训机制，将慢性病防治纳入农村基本公共卫生服务项目化管理。为提高农村社区医生开展慢性病防治的服务能力，建立并认真执行了强化岗前培训和岗位培训机制。同时，为避免收支两条线管理可能带来新的“大锅饭”现象，通过采取将全市慢性病防治工作纳入基本公共卫生服务项目化管理考核体系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和经费保证，社区卫生服务中心承担对高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病患者的发现、登记和随访管理等工作，市疾病预防控制中心负责质量控制、督导和考核评价，市卫生局根据各社区卫生服役中心对慢性病项目指标完成情况和市疾病预防控制中心的质控以及考核评价结果下拨工作经费，以此模式引导社区卫生服务中心充分落实社区卫生服务职能，有效调动了社区医务人员进行慢性病管理工作的积极性和确保慢性病管理工作的服务质量。

2.4 实施新型农村合作医疗制度，免费进行市民健康体检和建立居民健康档案。2001年江阴市在全国率先实施新型农村合作医疗制度以来，通过政府组织推动、专业保险机构专业化运作、卫生行政部门监管、群众积极参与的新型农村基本医疗保障制度不断完善，保障水平不断提高，不但有效地解决了江阴市民特别是广大农村居民的因病致贫、因病返贫问题，而且很好地缓解了群众“看病贵”问题。从2006年起实行每两年一次对全市居民免费进行健康体检，并以户为单位为每位市民建立起居民健康档案，摸清了全市居民的基础健康信息及主要慢性病患病情况，为慢性病防治工作的开展奠定了坚实的基础。

2.5 应用信息化技术，实现社区慢性病电脑化、网络化动态管理。2008年市卫生局开发了社区卫生服务管理系统软件，为全市所有社区卫生服务中心和社区卫生服务站配备专用电脑和网络硬件，通过安装和应用社区卫生服务管理系统软件进行慢性病患者发现、登记、和随访管理。实现慢性病专病档案与基础信息（个人档案、家庭档案、周期性体检档案等）通过电脑系统进行对接，智能化收集，自动评估，并可根据要求进行信息筛选和处理，完成信息管理过程。社区医生利用该系统可以方便地完成针对慢性病患者的健康风险因素评估，对高血压患者进行自动危险分层、确定分级管理级别，对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等常见慢性病患者根据病情变化提出健康行为指导、用药建议及下次随访预约提醒，实现了慢性病患者健康信息采集、服务全流程的信息化［1，2］。保证了慢性病管理的连续性和精确性，大大提高了社区医生的工作效率和管理质量，同时也有效地提高了群众的满意度。

3 江阴市农村慢性病管理新模式取得了明显成效

江阴市的慢性病管理模式实施以来，突出了政府主导、网格化管理和信息化支撑的特色，初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化，取得了明显成效。基层医疗机构由于没有了创收压力，加之将慢性病管理纳入农村基本公共卫生服务项目化管理考核评价机制的有效引导，社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性明显提高。同时，随着培训机制的建立，社区医务人员的素质和工作热情明显提高，由于享受到了药品零差率等优惠政策，使社区居民参与慢性病管理的依从性明显提高。截至目前，已经累计为全市居民建立了1 421 645份电子健康档案，建档率90.71%。全科医生团队共管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者116281人，慢性病患者规范管理率达97.4%，其中管理高血压患者89 529人。糖尿病患者25 001人，恶性肿瘤患者1751人，高血压管理覆盖率达到95.6%，血压控制率达到69.85%，规范控制率达到65.9%。

虽然本市在社区慢性病管理上作方面进行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在着一些有待进一步改进和深化的问题，需要继续努力探索，不断深化改革，为农村社区的人民群众提供更加便捷、优质、满意的社区卫生服务。

参 考 文 献

［1］ 刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南（2009年基层版）.中华高血压杂志，2010，18（1）：11-29.

［2］ 中国疾病控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.糖尿病社区综合防治方案.北京：中国协和医科大学出版社，2006：6-27.