院前急救与胰岛素抵抗
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[摘要] 了解脑血管意外、急性冠脉综合征、糖尿病、高血压、急性左心衰间的相互关系，通过结合平时处理患者的经验、查阅循证医学、流行病学调查报告和基础研究，发现胰岛素抵抗、高胰岛素血症是构成以上疾病共同的病理生理基础，以便在临床抢救方法上能相互照应，在用药上有指导意义。
[中图分类号] R363.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（c）-163-02
临床流行病学研究表明，肥胖、高甘油三酯、高胆固醇、高血压是影响人类寿命的四大风险因素，因为它们与急性冠脉综合征、脑血管意外、糖尿病、高血压及高血压脑病、高血压心脏病随影相伴，有正相关关系[1]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和高胰岛素血症（hyperinsulinemia）构成以上疾病共同的病理生理基础，现阐述如下：
1 胰岛素抵抗的概念及发病机制
IR指机体对正常浓度的胰岛素的生物反应低于正常，主要表现为机体对胰岛素调节糖代谢作用的敏感性减低，为了调节血糖达到正常水平，机体分泌大量的胰岛素，而继发高胰岛素血症，使机体发生一系列病理生理改变。IR确切发病机制尚未完全阐明，与下列因素有关：①细胞分子水平发生改变，胰岛素受体基因异常。引起胰岛素受体数量和质量缺陷，对胰岛素敏感性减弱，机体处于高胰岛素血症状态。②胰岛素受体抗体的产生，这种抗体与胰岛素受体相结合，从而抑制胰岛素与受体结合，加快受体的降解。③内分泌系统的影响，如糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素都可以通过影响胰岛素受体的数量和效能刺激糖异生和糖原分解，降低细胞内糖转运，抑制外周组织葡萄糖的利用等机制以对抗胰岛素对糖代谢的调节，使之对胰岛素敏感性下降[2]。④血脂、老年、肥胖、应激、缺乏体力劳动等都可导致机体对胰岛素敏感性下降。近来研究表明，血管紧张素Ⅱ、瘦素水平越高，IR程度越高，内皮功能障碍也促进IR[2]。
在危重的心血管疾病出现之前，胰岛素抵抗是以2型糖尿病、肥胖、代谢综合征和高血压为表现形式。目前还没有一种公认的评价IR的方法，国际上评价IR的“金标准”是高胰岛素正葡萄糖钳夹技术，由于这一技术操作复杂、费时，且价格昂贵，一般只用于少量临床病例研究中。常用的评价IR的方法包括微小模型计算公式、胰岛素耐量试验、HOMA-IR、空腹血糖胰岛素乘积的倒数和定量胰岛素敏感性指数等。多项研究已经证实血糖水平和患者的预后明显相关。
2 高血压与胰岛素抵抗
高血压与代谢综合征和肥胖密切相关，研究亦发现胰岛素抵抗及高胰岛素血症与血压水平呈正相关[3]。IR致高血压的机制：①增强交感神经的兴奋性，使肾素-血管紧张素-醛固酮分泌，引起水钠潴留、血管收缩。②减弱了Na+-K+-ATP泵的活力，细胞内钠、钙增多。③增加肾小管对钠的摄入，促进近曲小管糖的重吸收带动了钠的重吸收，增加约10%液体总钠。④刺激生长因子的生成，使血管平滑肌细胞增生。⑤抑制体内前列腺素E合成，增加内皮素释放，引起血管舒张功能障碍。反过来高血压本身又促进IR状态，主要是通过降低胰岛素靶细胞的敏感性而实现。①由于高血压外周阻力增高、靶细胞与血管的轴距加大，影响胰岛素的扩散、转运。②改变了肌肉工作类型。肌肉分Ⅰ、Ⅱ型肌纤维，Ⅰ型纤维有较高的血管扩张性、氧化能力及胰岛素敏感性。遗传基因或获得性因素如高血压时Ⅰ型肌纤维的明显减少降低了胰岛素的敏感性。高血压与IR互为因果。
高血压的发病是多因素的，如Rose Stamleo在美国人群中发现高血压患者的子女患高血压的几率是正常血压子女的2倍。Feilieb统计，遗传对血压的影响作用为60%。Londe报道50%高血压患者其父母患有高血压。由此看来，遗传是高血压发病的主要内因，是以红细胞膜上酶控制的Na+-K+-ATP 泵存在异常，致红细胞膜排钠障碍为生化基础的常染色体显性遗传。其他与生活习惯、性别、内分泌的改变、民族等有关[4]。
3 糖尿病与胰岛素抵抗
糖尿病是IR的另一种表现，高血压可以先于糖耐量异常前2、5、10年表现出来，长期的IR和高胰岛素血症状态刺激使胰岛素细胞从亢进走向低下，发生非胰岛素依赖性糖尿病（non insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM)。Bakris研究表明，父母有高血压者患糖尿病几率是无高血压者的4倍，高血压是NIDDM的独立发病预测因素。据WHO报道，糖尿病患高血压的几率为20%～40%，为普通人群的1.5～2倍。NIDDM致IR可能的原因：①血脂、老年、肥胖、应激、缺乏体力劳动等都可导致机体对胰岛素敏感性下降；②细胞分子水平发生改变，胰岛素受体基因异常，引起胰岛素受体数量和质量缺陷，对胰岛素敏感性减弱；③患有高血压。
4 急性冠脉综合征与胰岛素抵抗相互关系
急性心肌梗死病理基础是在冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂基础上诱发急性血栓形成，导致急性心脏缺血综合征。IR和高胰岛素血症有以下途径影响全身血管，①减弱了Na+-K+-ATP泵的活力，细胞内钠、钙增多，血管收缩。②刺激生长因子的生成，使血管平滑肌细胞增生。③抑制体内前列腺素E合成，增加内皮素释放，引起血管舒张功能障碍。④促进动脉硬化，血糖渗入动脉壁内，增加动脉对血管活性物质的反应性，血管平滑肌细胞增殖使管腔狭窄、收缩。严重的IR使机体供能由糖供能转化为脂肪供能；血清中游离脂肪酸的增高可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起应激，损伤内皮依赖性血管舒张，参与胰岛素抵抗患者内皮功能障碍的发生及发展。
根据国内外相关研究报道，交感神经系统活性与胰岛素抵抗呈正相关，交感神经系统功能上调在胰岛素抵抗的发病机制中起着重要的作用。
5 危重病中晚期时的胰岛素抵抗的状况
胰岛素抵抗是高血压、糖尿病共同的病理生理基础，但是以上结论是在机体正常运行下的病理平衡状态，一旦这种平衡被打破，如在上述疾病的基础上发生了急性冠脉综合征、脑血管意外，急性左心衰，心源性休克，至各类危重病抢救的中晚期时，酸中毒、Na+-K+-ATP泵功能障碍、细胞内水肿，使内源性吗啡作用占优势，肾素-血管紧张素-醛固酮-儿茶酚胺作用降低或失活；肠道黏膜血管的通透性增加肠源性菌血症和内毒素血症的发生等，使炎症介质大量合成、释放和炎症瀑布效应的发生、自由氧基的增多、细胞内超钙，最终导致微循环障碍――休克，进而发展成全身炎症反应综合征(SIRS)、急性肺损伤(ALI) 、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭(MODS)。病情向恶化方向发展，而发病原因至今尚未清楚，在危重病的研究中胰岛素抵抗与这些疾病的发生关系少见报道。
从危重病治疗中难控制的高血糖这点上看，胰岛素抵抗状态与危重病的发生及发展存在某种密切的相关关系，胰岛素抵抗与危重病高血糖的相关性值得基础医学进一步深入的研究。
[参考文献]
[1]李秀丽,陈文武.改善胰岛素抵抗药物的研究概况[J].时珍国医国药,2007,18(1):226-227.
[2]于大勇,张淼淼.危重患者胰岛素抵抗的分子机制[J].华北煤炭医学院学报,2007,9(4):488-489.
[3]李光伟.胰岛素增效剂――对传统高血压治疗策略的挑战[J].中华心血管病杂志,2003,31(8):637-639.
[4]任玲,朱兰,王长捷.健康老年人血脂与年龄、性别的关系[J].现代预防医学,2003,30(4):532.
[5]张,吴艳娜,刘艳霞.ACEI类药物与胰岛素[J].天津医科大学学报,2007,13(1):139.
[6]Izawa M, Hayashi M, Chernov M, et al. Long-term complications after gamma knife surgery for arteriovenous malformations [J]. J Neurosurg,2005,102(Suppl):34-37.
（收稿日期：2010-07-13）