脑干出血15例临床分析
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[关键词] 出血量；临床预后
[中图分类号]R743..3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-164-01
脑干出血一般认为症状凶险、临床病死率较高，约占脑出血的10%[1]。随着CT和核磁共振（MRI）的临床应用，脑干出血诊断率明显提高，病死率相对下降，本文将我院收治的15例脑干出血患者的临床治疗分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男10例，女5例，年龄27~79岁，平均59.5岁。既往有高血压者13例，高血脂者9例，糖尿病者4例，脑血管病者5例，长期有头晕、头痛者6例，曾误诊为脑干炎症者1例。15例患者均为急性起病，其中6例有情绪激动史，7例有饮酒史（最长达40年），有吸烟史者10例，1例在大便时发病，1例在洗浴薰蒸后发病。入院时血压升高者11例，有心电图改变者8例，合并呼吸道感染者5例，合并消化道出血者3例，合并肾功能不全者1例。
1.2 临床表现
发病时有头痛、头晕者13例，呕吐者4例，构音障碍和吞咽困难者3例，深度昏迷者6例，嗜睡者5例，意识清楚者4例。出现复视者1例，眼球震颤者3例，眼球运动障碍者7例（其中，两眼向病灶侧凝视2例，另5例则表现为一侧或双侧眼球内收和外展运动障碍）。瞳孔扩大者2例，缩小者4例，霍纳征者1例，偏瘫者3例，交叉性瘫者5例，四肢瘫者2例，有脑膜刺激征者4例，尿失禁者2例，共济失调者1例。有2例患者，起病急，出现剧烈头痛，频繁呕吐，继之迅速进入昏迷，脑膜刺激征阳性，双侧颅神经瘫及四肢瘫。
1.3 CT和MRI检查
15例患者经CT和MRI或磁共振血流成像（MRA）检查，表现为圆形、椭圆形或不规则形且比较清楚的高密度影（或显示畸形血管巢），确认为脑干出血。出血部位：中脑出血3例，累及桥脑2例；桥脑出血9例（单侧4例，双侧5例），其中，4例血肿破入第四脑室和蛛网膜下腔，3例累及中脑，全脑干出血2例。本组患者经CT还证实，4例合并幕上脑梗死（3例在内囊及基底节区，1例在脑叶），2例经MRA证实均为脑干血管畸形。
2 结果
本组患者入院后经甘露醇或速尿迅速降颅压，控制血压，选用敏感有效的抗生素预防和控制感染，应用改善脑细胞代谢药（如：CoA、ATP、胞二磷胆碱），补充维生素，输液以保持电解质平衡。对2例呼吸道感染、呼吸困难者，行气管切开。经积极治疗，本组4例痊愈，6例好转，死亡5例。本组死亡的5例患者，因脑干出血量较大，病情危重，预后不佳，未能同意手术治疗，分别死于脑干功能衰竭、脑疝和并发症引起的多器官功能衰竭。
3 讨论
脑干出血大多起病急，症状比较凶险，在脑出血中死亡率较高。其发病原因为长期高血压、动脉硬化所致。本组患者有高血压者13例，高血脂者9例，其中2例年青患者无高血压史，起病时血压正常，突然出现头痛、恶心、呕吐，继之进入浅昏迷状态，瞳孔扩大，脑膜刺激征阳性。经磁共振血流成像检查，确诊为脑干出血（血管畸形破裂）。脑干出血多因供应中脑、脑桥和延髓的小动脉破裂而致，可同时合并脑梗死（本组有3例），从而使临床表现变得复杂，并增加了治疗上的困难，预后不佳。一般认为脑干出血与脑梗死同时存在，可能与其共同的病理基础即高血压、动脉硬化有关[2]，再加上脑干组织结构和生理复杂，因此，临床表现常缺乏同病变部位相应的典型体征[3]。本组患者依赖头颅CT和MRI（或MRA）检查，才做出相应部位的定位定性诊断。按照临床表现，本组可分为两种类型：一类是急性起病，迅速进入昏迷，其原因可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关[4]，出血较多，短期内即可死亡；另一类是由于出血量小，起病时意识障碍轻，且持续时间短，甚至起病后始终意识清楚。可见，脑干出血量的多少，不仅关系到意识障碍程度，而且还是生命预后的重要条件。对于小量脑干出血，由于出血位置关系，症状可不典型，易与其他脑血管疾病相混，所以对急性发病的脑血管病应尽早做头部CT或MRI检查，但对无高血压和动脉硬化史的患者，可考虑加做头部磁共振血流成像（MRA），以确定出血部位，可提高诊断正确率及抢救成功率。本组死亡5例，均为脑干较大量的出血，出血量为2.6~3.6 cm3；基本痊愈的4例患者，为脑干小量出血，出血量≤0.5 cm3，有的甚至出血呈点片状；6例好转的患者出血量为0.7~1.1 cm3。因此，脑干出血的预后不但和出血量的多少有关，而且与能否早期诊断、正确合理的治疗和控制好并发症密切相关。
[参考文献]
[1]詹青,赵江民.桥脑出血的临床CT与MRI[J].脑与神经疾病杂志,1996,4(2):74.
[2]李嘉,苏贺风,李秀珍,等.特殊类型的桥脑出血(附16例分析)[J].中风与神经疾病杂志,1994,11(5):308.
[3]黄如训,刘子君.高血压性桥脑出血[J].神经精神疾病杂志,1981,7(1):10-12.
[4]Nakajima MD. Clinicopathological study of pontine hemorrhage[J].stroke,1983,14:485-491.
（收稿日期：2007-08-21）