自体动静脉内瘘闭塞的相关因素分析

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【摘 要】目的：探讨影响终末期肾病血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及处理方法。 方法：对我院2008-2012年间确诊尿毒症并行自体动静脉内瘘成形术的220例患者进行回顾性分析。结果：28例患者发生内瘘血栓形成，其中糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎9例，良性小动脉性肾硬化7例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。4例患者于AVF24小时内通过局部按摩、应用肝素方法再通，21例在原内瘘上方或对侧上肢重建AVF，3例转为永久性颈内静脉置管。结论：血液透析患者动静脉内瘘闭塞与其原发病、低血压、高超滤量有密切的关系。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；闭塞；相关因素

【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0369-02

血液透析是终末期肾衰竭患者有效的治疗方法，建立良好的长期血管通路是保证顺利血液透析的关键。前臂自体血管动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者首选的永久性血管通路。自体动静脉内瘘由于通畅率高、并发症少、手术操作简便、使用寿命最长，是最为理想的血管通路[1]。但是要维持长期血管通路通畅较为困难， 在内瘘使用的过程中许多原因可导致AVF闭塞，我们对我院肾内科近5年来220例行AVF手术患者临床资料进行回顾性分析， 探讨影响AVF闭塞的因素及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月至2012年12月在我科住院并首次行 AVF术的患者共220例，其中男104例，女116例，年龄20-84岁。血液透析时间4个月-64个月。原发病为慢性肾小球肾炎131例，糖尿病肾病41例，高血压肾病27例，多囊肾4例，慢性肾盂肾炎5例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎2例，其他7例。内瘘吻合方式均为桡动脉-头静脉端侧吻合。首次行内瘘吻合术和内瘘闭塞后在对侧上肢行内瘘吻合术患者于术后4-8周开始使用内瘘，在原内瘘上方行再次内瘘吻合术患者于1-2周左右使用内瘘。

1.2 方法 透析方法：所有病例每周透析2～3次，每次4 h。采用低分子肝素透析抗凝。观察项目：每例患者随机抽查3次透析记录单、血常规、生化结果，记录BP（包括透析前及透析后，并换算为MAP）、UV、HGB，各取其平均值。内瘘闭塞诊断标准： 触摸内瘘处震颤消失；局部听诊杂音消失；内瘘处彩色多普勒超声可见瘘口血栓形成、无血流。根据标准将上述220例患者分成如下2组：1内瘘闭塞组： 共28例，其中男性19例，女性9例。原发病为糖尿病肾病10例， 慢性肾小球肾炎9例，良性小动脉性肾硬化7例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例；2内瘘通畅组： 共192例，其中男性85例，女性107例。原发病为慢性肾小球肾炎122例，糖尿病肾病31例，良性小动脉性肾硬化20例，多囊肾3例，慢性肾盂肾炎5例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎2例，其他7例。

1.3 统计学处理采用SPSS 13. 0统计软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差（X（___）±S）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P

2 结果

2.1内瘘闭塞组与内瘘通畅组各观察项目的结果见表1。从表1看出，内瘘闭塞组MAP明显低于内瘘通畅组（P

2.2 AVF闭塞后处理方法 4例患者于AVF24小时内通过局部按摩、应用肝素方法再通，21例在原内瘘上方或对侧上肢重建AVF，3例转为永久性颈内静脉置管。

3 讨论

据中华医学会肾脏病学分会2011年学术年会报告：预计我国尿毒症患者大概有100-200万，截止2010年底我国终末期肾脏病血液透析22万余人。作为透析患者生命线的动静脉内瘘其作用非常重要。动静脉内瘘的通畅率受各种因素的影响，如自身血管条件、动静脉吻合方法、透析穿刺方法及压迫技术等，但对于患者血压、透析超滤量、糖尿病以及贫血等因素对动静脉内瘘通畅率的影响研究较少[2] 。

文献报告的血液透析患者动静脉内瘘闭塞发生率为15～22%。我科2008～2012年间行自体动静脉内瘘成形术患者220例，发生内瘘闭塞者28例，闭塞发生率为12.7%，低于文献报告，与充分的术前评估、熟练的手术操作、严格的术后管理有密切关系。

本研究结果显示，内瘘闭塞组的MAP明显低于内瘘通畅组，超滤量则相反，明显高于非血栓形成组。低血压被认为是 AVF栓塞的独立危险因素[3]，在老年患者中发生率更为显著。低血压时吻合口处的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤促进血栓形成，而非透析时血流对血管压力减小，易引起 AVF断流或血栓形成[4]。

终末期肾病患者合并糖尿病、动脉粥样硬化，既往有很多研究均证实上述合并症可能是内瘘血栓形成的独立危险因素。但也有研究持有不同观点。张凡等分析了22例动静脉内瘘术早期失败患者的资料后认为内瘘早期血栓形成的原因中以糖尿病及其血管病变最为重要。本研究结果显示血栓形成组中糖尿病患病率明显高于非血栓形成组，支持糖尿病为内瘘血栓形成的危险因素。其机制可能为糖尿病患者血管内皮细胞损伤、血小板活性亢进以及血管内膜增生，从而内瘘血管更易发生血栓[5]。

有关贫血对内瘘血栓形成的影响报道不多。在Portles J等关于血管通路与贫血治疗的多中心研究中设置了一个难治性贫血亚组，研究发现该组透析患者的血管通路事件较对照组发生率更高，考虑贫血有可能对内瘘血栓形成产生影响。而本研究结果表明血红蛋白水平在内瘘血栓形成组与非血栓组间无统计学差异，考虑与我科透析患者贫血程度较轻，红细胞容量有所减少，血液粘滞性降低，不易形成血栓。当患者存在重度贫血时，血流速可能加快并可能形成湍流而损伤血管内皮，且贫血时外周血管选择性收缩以使更多血液分布到重要脏器，此时内瘘血栓发生率可能升高。在今后的临床研究工作中，可考虑进行相关方面的进一步研究。

综上所述，终末期肾衰血液透析患者低血压、超滤量多、合并糖尿病是动静脉内瘘闭塞的主要相关因素。控制患者透析期间体重增长，减少每次透析的超滤量以避免透析过程中及透析后的低血压发生。同时在日常生活当中加强内瘘的保护，预防内瘘闭塞的发生，才能维持动静脉内瘘的长期通畅，提高透析患者的生活质量和生存率。

参考文献：

[1] 钱家麒.关注血液透析中若干问题，进一步提高血液透析治疗水平[J].中华肾脏病杂志， 2005， 21（2）： 63-64.

[2] 李红艳，凌凯，徐月霞.前臂自体血管动静脉内瘘血栓形成的相关因素分析[J]. 临床和实验医学杂志，2010，9（1）：32-33.

[3] 薛骏，李铭新，陆福明，等.自体动静脉内瘘栓塞主要病因的分析[J].上海医科大学学报，1999，26（4）：301

[4] 阚艳红，许颖，吴昊.自体动静脉内瘘闭塞37例临床分析[J].中国实验诊断学， 2012， 16（2）：363-365.

[5] 李立，刘必成.血液透析血管通路狭窄的发生机制及其治疗进展[J].中国血液净化， 2005， 4（12）： 669-671.