合理使用降糖药治疗糖尿病的临床药学研究
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[摘要] 笔者根据多年临床药学工作经验,分析糖尿病患者用药的误区,阐述糖尿病患者合理用药的选择与应用,遵循低成本-高效益的合理用药原则,指导患者合理使用降糖药。
[关键词] 糖尿病;降糖药;合理用药
[中图分类号]R969.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)01(a)-171-02
糖尿病是以高血糖以及继发的脂肪、蛋白质和水、电解质等全身代谢紊乱为特征的病症,与机体内胰岛素绝对或相对不足、靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身结构上的缺陷、胰岛素受体缺陷有关。糖尿病可造成多种器官的慢性损害、功能障碍和衰竭。合理使用降糖药对减少由糖尿病引起的并发症以及降低病残率和病死率尤为重要。
1 口服降糖药的主要分类
1.1 磺脲类
磺脲类的作用机制是刺激胰岛素分泌并能抑制肝糖异生,增加周围组织对胰岛素的敏感性。它最适用于轻、中度2型糖尿病患者,尤其是伴有胰岛素分泌功能低下者,这类药的副作用主要有低血糖,老年人尤易发生,因此在初始治疗时应特别注意剂量。另外,此类药物可使体重增加,对本身体重已很重的患者应尽量不用此类药物,如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮、格列波脲等。此类药宜在餐前半小时服用。
1.2 双胍类
双胍类通过增加糖的无氧酵解,改善周围组织对胰岛素的抵抗,抑制糖在肠道中的吸收和肝糖的产生。它适用于肥胖伴胰岛素抵抗或高胰岛素血症患者,还可与胰岛素合用治疗1型糖尿病。此类药有二甲双胍、苯乙双胍、迪化糖锭等。此类药的副作用为易发生乳酸中毒,对于合并心功能减退、肝脏疾病及呼吸功能不全的患者,用药时极易发生,故应禁用于上述患者。
1.3 α-葡萄糖酐酶抑制剂
α-葡萄糖酐酶抑制剂的作用机制是通过抑制碳水化合物分解成葡萄糖,从而减少和延缓糖的吸收,降低餐后血糖。双胍类和α-葡萄糖酐酶抑制剂宜在进餐时或餐后服用,以减少肠道反应。如阿卡波糖(拜糖平)。
2 降糖药的选择
应根据降糖药的作用特点,指导患者用药。
一般来说,对2型糖尿病患者、60岁者,优先选用糖适平或格列吡嗪(美吡达);肾功能轻、中度异常者只适用糖适平,有明显肝肾并发症者需用胰岛素。
α-葡萄糖酐酶抑制剂副作用小,降糖作用好,可以单独或与其他降糖药合用,对空腹血糖略有升高而餐后血糖较高的2型糖尿病患者,应首选拜糖平单独治疗。拜糖平可以改善高血糖患者的疗效明显优于二甲双胍[1]。但有胃肠疾病者不宜用,因为此类药物本身有胃肠道反应。
当口服降糖药无效时,可合用胰岛素治疗,但必须注意适当减少胰岛素剂量。
3 降糖药之间的联合用药
一般原则为在这三类药之间联合应用,而不宜在同一类之间重复使用。
中度糖尿病并伴有肥胖的患者宜适用二甲双胍联合一种磺酰脲类降糖药。
阿卡波糖能降低血中胰岛素、三酰甘油及胆固醇,可作为伴有高胰岛素血症肥胖的轻至中度2型糖尿病患者的首选药。单独应用胰岛素治疗不理想的胰岛素依赖型糖尿病患者加用阿卡波糖后,餐后血浆胰岛素及糖化血红蛋白均有明显下降,特别对于餐前给予正规胰岛素、餐后血糖不能明显控制的1型糖尿病患者,更应联用阿卡波糖[2]。
4 降糖药与其他药之间的联合用药
与利尿剂合用:噻嗪类利尿剂损害胰岛B细胞分泌,降低胰岛素敏感性,增加肝糖产生及胰高血糖素分泌,对糖尿病的控制不利,不宜合用。
因β受体阻滞剂抑制糖原分解和糖原异生,阻碍儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰高血糖素反应,使发生低血糖的患者难以恢复,故临床上应警惕β受体阻滞剂与降糖药合用引起的急性严重低血糖反应。
卡托普利通过增加体内胰岛素受体的敏感性,使葡萄糖的利用率升高[3],并且通过降低血胰岛素水平,减弱患者抗胰岛素能力,所以对高血压伴2型糖尿病患者更为适用。
降血糖药胰岛素,甲苯磺丁脲与含有甘草、鹿茸的中药合用,后者有糖皮质激素样作用,使糖原异生增加,葡萄糖分解利用减少,血糖升高,抵消降糖药的作用,因此不宜联用[4]。
伴糖尿病的高血脂患者不宜与烟酸合用,因大剂量烟酸能升高糖尿病患者的血糖浓度[5],可口服非诺贝特、纹股蓝、苯扎贝特、辛伐他汀等。
异博定与磺脲类降糖药合用,因异博定可起降血糖作用,故不宜合用。硝苯吡啶常有反射性激活交感神经作用,对胰岛素抵抗、肾功能不良者慎用,并常有10%的踝部水肿[6]。
氯霉素抑制肝微粒体药酶,使口服降糖药半衰期延长,降糖作用增强30%以上,可导致急性低血糖症,故慎重合用[7]。
5 注意剂量个体化
降血糖药的药理作用个体差异很大,而且同一患者在不同病程阶段用药剂量亦不相同[8-10]。
对于肥胖且肝肾功能正常的早期患者可服用二甲双胍片,开始剂量为250 mg,2次/d,如控制不良可增至3次/d,总剂量可达1 500 mg/d。无肥胖和无高胰岛素血症的患者首选磺酰脲类降糖药。如达美康40～80 mg,2次/d或3次/d。老年人若用磺酰脲类药物,必须从很低剂量开始,逐步调整剂量,以免出现低血糖。
早期2型糖尿患者大多临床症状不明显,特别是伴有肥胖的患者常见餐后高血糖和轻度空腹高血糖,应首先行饮食调节,在经过饮食和运动治疗3～6个月后血糖仍未控制者,需服药治疗,常用二甲双胍。
治疗别强调降糖宜缓慢、适度,一般宜将血糖控制在空腹血糖
大力普及糖尿病防治知识,使患者不仅知道从饮食上控制,而且知道如何正确使用降糖药进行系统规范治疗。另外,糖尿病患者需长期服药,所以要求医师选用药物不仅要少而精,而且还应从副作用、药价等多方面权衡。只有这样,才会提高患者服药的依从性,使糖尿病的危害降到最低。
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(收稿日期:2009-08-06)