术后早期炎性肠梗阻25例诊治分析

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资料与方法

1996年9月～8年1月诊治术后早期炎性肠梗阻5例排除机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性假性结肠梗阻、胃扩张和胃瘫综合征。男16例女9例;年龄7～67岁平均57岁。1次腹部手术后1例次腹部手术后11例次术后1例。

临床表现和诊断:均有肠功能恢复史排气排便腹胀、腹痛消失。腹软除腹部切口积液、感染次缝合外腹部无压痛。腹部X线检查阴性。进少量水或全流质饮食。症状体征出现在术后5～1天平均8天。腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便。腹胀较重腹痛较轻无胃肠型蠕动波触柔韧感轻度压痛叩浊、实音肠鸣弱少无气过水声和金属音。腹平片直立位和斜位见多发气液平;全腹CT见广泛肠壁水肿增厚边界不清肠袢成团肠管大致均匀扩张无明显局部扩张肠管。部分病人有少量腹腔积液。

治疗方法:①对短期内次手术、禁食水>5天、一般情况差的危重病人与三甲医院营养科联系根据所患疾病、身高、体重、血常规包括淋巴细胞计数、血液生化全检、血清转铁蛋白和前白蛋白浓度、尿三甲基组氨酸测定等指标[1]成人每天配制15ml左右全营养混合液小时均匀输入～1天。～天复查上述指标适时调整营养液配方。适时输入血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐、平衡液等以维持生命征平稳血流动力学稳定尿量充足水、电解质和酸碱平衡。待腹胀消失肠鸣基步恢复时过渡至肠内营养:短肽型肠内营养剂～6袋1～kcal/日溶解后经鼻胃肠管小时均匀输入。②地塞米松5～1mg静脉注射次/日～7天。③奥曲肽6mg/日微注泵持续小时均匀静脉推注～1天。④丹参～ml静脉注射次/日～18天。⑤生长激素思真6～8U/日～1天。⑥高渗盐水输入:对胃肠道癌术后分钟内静脉注射755%高渗盐水ml/kg。⑦保守治疗～7天后病情稳定肠功能基本恢复用中药麝香1g外敷肚脐;芒硝5g外敷肚脐周围。复方大承气汤或通幽汤1～ml鼻胃肠管注入次/日;～5ml灌肠～6次/日。⑧待腹胀消失肠鸣音基本恢复时用胃复安、吗丁啉1～mg西沙必利5～1mg碾碎随少量温开水鼻胃肠管注入次/日。⑨分米波腹部理疗1～分钟1～次/日。促进炎症吸收。

治疗期间动态观察病情变化如出现绞窄性肠梗阻征象及时手术。

结 果

经过5～19天治疗例达到以下标准而治愈:①减压管吸出消化液明显减少每天

讨 论

术后早期炎性肠梗阻是在手术后早期一般指术后周出现的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。多发生在术后周内腹部手术后出现此病的发生率在69%～1%占术后早期肠梗阻9%以上[]。

诊断需排除内疝、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄导致的机械性肠梗阻;继发于腹腔感染、电解质紊乱造成的麻痹性肠梗阻以及急性假性结肠梗阻、胃扩张和胃瘫综合征。

治疗:①禁食水鼻胃肠管减压:全胃肠外和或肠内营养。胃肠功能基本恢复时逐步进行肠内营养。有研究认为静滴氨基酸和脂肪乳可明显抑制胃肠动力原因在于抑制迷走神经兴奋和分泌胆囊收缩素。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;75%高渗盐水有明显的利尿作用可减少胃肠道癌术后的输液量和液体正平衡量促进液体负平衡提前出现。此外还可以改善病人术后的氧合状况使术后总体并发症发生率和肺部感染发生率降低。②生长抑素:可抑制消化液分泌减少肠内炎性渗出减轻梗阻近端肠壁水肿和肠腔积液缓解腹胀并可促进肠蠕动恢复;有研究显示成人使用奥曲肽6mg/日抑制胰液分泌量显著大于mg/日使用天可达最大抑制量并继续维持。并且在全胃肠外营养时使用可使消化液分泌量减少9%。③糖皮质激素:可抑制腹腔内炎症反应和纤维增生减轻肠壁水肿促进粘连松解。当腹胀减轻、腹部变软肠鸣渐活跃可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素以防前者影响消化吸收后者产生组织不愈合的不良反应。④丹参:可抑菌、增进免疫对肠管缺血再灌注损伤后的细菌移位有一定阻碍作用。⑤生长激素:可减少术后体重下降和蛋白质分解增进蛋白质合成减少尿三甲基组氨酸排出有利于患者恢复;⑥中药麝香、芒硝外敷有利于排出积粪、细菌和内毒素减轻或避免内毒素血症;中医认为复方大承气汤有通里攻下行气活血的功效;通幽汤有活血养阴升清通便的功效。中药鼻胃肠管注入和灌肠注入量少不增加胃肠负担吸收少药效缓和。保留小时如未吸收则胃管可吸出。灌肠量大有利于药物吸收也不增加梗阻部分以上肠管内的容量和压力无加重肠梗阻的危险如未吸收多可自行或由肛管排出。不过早使用中药以免加重肠管水肿和瘀积。⑦抗生素:腹腔炎症多为无菌性炎症一般不用广谱抗生素。由于梗阻肠袢内细菌过量生长发生盲袢综合征可短期使用抗生素;如出现腹膜炎可用广谱抗生素;⑧对腹部体征已缓解但肠鸣音较弱时可用新斯的明肌注和或足三里封闭亦可用胃复安、吗丁啉、西沙必利以促进胃肠蠕动。

保守治疗中的手术指征吴在德教授指出有7项指标[1]另有非手术治疗周以上症状无改善或有加重;口服水溶性造影剂小时内未达结肠;卧位片肠管明显局限性扩张。