孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗疤痕妊娠临床观察
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关键词：剖宫产疤痕妊娠；甲氨蝶呤；孕囊穿刺；中药；中西医结合疗法
中图分类号：R271.942.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）01-0072-02
剖宫产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指子宫下段剖宫产术后子宫峡部疤痕处妊娠，是一种较罕见的特殊异位妊娠[1]，但近年来，随着剖宫产率的上升其发生率呈上升趋势。CSP可导致大出血、子宫破裂，必要时需行子宫切除以挽救生命。但彩色阴道超声的广泛使用，使该病得以早期诊断、及时处理，保留患者的生育功能成为可能[2]。2008年以来，本院对22例临床确诊的CSP患者实行孕囊穿刺注射甲氨蝶呤（MTX）联合中药治疗取得了良好治疗效果，现总结报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年7月-2011年11月在本院诊治的CSP患者22例，年龄25～41岁，孕次1～7次，停经天数41～66 d，流产次数0～5次。剖宫产术式均为子宫下段横切口，剖宫产次数1次19例，2次2例，3次1例。本次妊娠据上次剖宫产时间最短1年，最长9年，平均3.2年。将患者按随机数字表法分为治疗组14例，对照组8例，2组患者年龄、停经天数、妊娠组织包快大小及血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 纳入标准
患者以停经后不规则阴道流血为主要特征，出血量约100～200 mL；经阴道彩色超声显示子宫内、宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长在子宫峡部前壁，妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄；血β-HCG值升高，1 368～21 722 mIU/mL不等（正常值0～3 mIU/mL）；所有观察病例均未出现失血性休克，生命体征平稳，无明显腹部压痛及反跳痛，肝、肾功能及血液分析正常，B超检查示疤痕妊娠包块直径
1.3 治疗方法
所有患者均首先采用MTX局部注射治疗。在彩超监测定位下经宫颈穿刺妊娠囊抽吸囊内液后局部注射MTX，或在不均质回声团块局部注射MTX 50 mg（2 mL）。注射后每3 d复查1次血β-HCG值，若下降小于50%，注射后7 d予第2次局部注射MTX。治疗组于注射MTX第2日开始口服中药。处方：黄芪20 g，当
1.4.3 安全性观察 治疗期间，注意观察患者血压、脉搏变化，观察不良反应发生情况，检测血、尿常规和肝、肾功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0软件进行分析，计量资料以―x±s表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 2组治疗前后中医症状积分比较
2组各有1例因治疗失败行宫腔镜下电切清宫治疗，余2组患者治疗后中医症状均明显得到改善（P
2.2 2组治疗前后血β-人绒毛膜促性腺激素及B超检查结果
治疗后1个月，2组血β-HCG值均明显下降（P
2.3 2组相关指标恢复正常时间比较
治疗后治疗组血β-HCG值恢复正常时间、月经复潮时间、包块吸收时间与对照组比较差异有统计学意义（P0.05），见表4。
2.4 不良反应
观察期间，2组患者肝、肾功能均未出现异常。治疗组4例轻度胃部不适，恶心；对照组4例恶心呕吐，其中1例合并口腔溃疡。
3 讨论
CSP是临床上少见、处理棘手的一种殊特的异位妊娠，其治疗方法尚缺乏统一标准，仍处于探索阶段[4]。CSP发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关。CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠，治疗方式包括手术治疗和保守治疗。以往单纯药物治疗以MTX为主[5]，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，疗效确切，适用于病灶包块不大的病例。但单纯MTX治疗血β-HCG下降及病灶吸收分别约需4～16周及2个月至1年[6]，疗程较长，常需多次反复注射MTX，易出现不良反应。
本治疗采用先行彩超监视下孕囊穿刺术，囊内注入MTX杀胚胎治疗后配合口服中药的方案。由于CSP的妊娠囊不是由子宫血管包围而是由纤维瘢痕组织包绕，限制了常规治疗方法下药物的通过，而彩超引导下局部注入MTX可大大提高局部药物浓度，从而达到较好的治疗效果。本研究中CSP患者通过彩超监测下孕囊局部穿刺注射MTX后，胚胎发育停止、坏死，囊血供减少、枯萎，血β-HCG值下降明显。
异位妊娠可归属于中医学“瘕”范畴。发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关，多属少腹血瘀之实证。中医治疗以活血化瘀、消散结为主要治则。本观察药方中，桃仁活血化瘀；三棱、莪术消散结；黄芪、当归益气养血，气旺而血易行，以助消瘀之功，与其余诸药合用疏通局部血运，改善血循环，调节机体免疫机能，扶正祛邪，在其活血化瘀作用下促进局部包块的吸收。观察结果显示，孕囊穿刺注射MTX联合中药治疗较单纯孕囊穿刺注射MTX治疗更好，且中药和胃止呕，可减轻MXT引起的不良反应。
参考文献：
[1] Fylstra DL， Pound-Chang T， Miller MG， et al. Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar： a case report[J]. Am J Obstet Gynecol，2002，187：302-304.
[2] Maymon R， Halperin R， Mendlovic S， et al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical center[J]. Human Reproduction，2004，19（2）：278-284.
[3] .中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：384.
[4] Wang CJ， Chao AS， Yuen LT， et al. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J]. Fertility and Sterility，2006，85（2）：494-496.
[5] 孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：274-275.
[6] Arruda Mde S， de Camargo Júnior HS. Cesarean scar ectopic pregnancy：a case report[J]. Rev Bras Ginecol Obstet， 2008，30（10）：518-523.
（收稿日期：2012-08-20，编辑：蔡德英）