65例ICU重症经皮气管切开术的临床分析

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【摘要】 目的：探讨改良经皮穿刺气管切开术在重症监护室（ICU）的应用价值。方法：选取我院ICU2007年7月~2010年8月收治的65例行机械通气患者的临床资料，随机分为治疗组（35例）和对照组（30例），治疗组患者采用改良经皮穿刺气管切开手术组，对照组患者采用常规的经皮穿刺气管切开手术，比较两组患者的手术时间，术中出血量以及手术并发症的发生率。结果：两组患者的手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（p＞0.05），治疗组患者手术并发症明显少于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：改良经皮扩张气管切开术是一种微创 、快捷的急救技术，适用于icu的危重病人，手术并发症少，值得在临床推广。

【关键词】 气管切开；ICU；人工气道；手术并发症；临床疗效

65 cases of percutaneous tracheostomy ICU patients with severe clinical analysis

Liang Bing

(Baoshan City, Yunnan Province, People's Hospital Critical Care Medicine, Baoshan 678000)

【Abstract】Objective: To evaluate the improvement of percutaneous tracheostomy in intensive care unit (ICU) of the application. Methods: In our hospital ICU2007 July ~ August 2010, 65 were treated routine clinical data of patients with mechanical ventilation were randomly divided into treatment group (35 cases) and control group (30 cases) improved in patients treated with percutaneous puncture tracheotomy group and the control group were treated with conventional percutaneous tracheotomy, two groups were compared operative time, blood loss and the incidence of surgical complications. Results: The patients in the operative time, blood loss, the difference was not statistically significant (p> 0.05), surgical complications in patients treated with significantly less than the control group were statistically significant differences (p

【Key words】Tracheotomy; ICU; artificial airway; surgical complications; clinical efficacy

重症监护病房（ICU）内患者的病情危急，气道保护性反射差，有的需要长时间的机械通气治疗，迅速开放气道并及时建立人工气道进行机械通气是心肺复苏的首要步骤[1]，在ICU救治中气管插管应用比较广泛，这些患者都需要行气管切开手术治疗，常规经皮气管穿刺气管切开手术，容易发生置管困难，并且置管位置偏移，容易发生气管狭窄，改良型经皮气管扩张气管切开术手术过程简便快捷、术后并发症少[2]，对患者的远期影响小，具有较高的使用价值和推广价值，我院采用改良型经皮穿刺气管切开，建立人工气道，手术疗效满意，先将治疗报告总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取我院ICU2007年7月~2010年8月收治的65例行机械通气患者的临床资料，随机分为治疗组（35例）和对照组（30例），治疗组患者男性22例，女性13例，年龄在15~56岁之间，平均年龄27.8±12.6岁，该组患者外伤11例，中毒7例，哮喘5例，心衰3例，慢性阻塞性肺气肿并发呼吸衰竭7例，其它2例，在进行气管切开时有自主呼吸患者12例；对照组患者男性21例，女性9例，年龄在17~62岁之间，平均年龄31.2±13.6岁，该组患者外伤9例，中毒5例，哮喘4例，心衰5例，慢性阻塞性肺气肿并发呼吸衰竭2例，其它5例，在进行气管切开时有自主呼吸患者8例，两组患者在病情程度、年龄、性别构成等方面无明显差异，无统计学意义（p＞0.05）。

1.2方法

对照组患者采用常规经皮穿刺气管切开手术治疗，患者取仰卧位，肩下垫枕头，使头后仰，充分暴露颈部，取锁骨上窝正中切口，常规消毒铺洞巾，局部浸润麻醉，纵行切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈前肌群、切开2~5甲状软骨气管软骨中的2节[3]，撑开气管软骨，放入气管套管，上下各自进行缝合，绷带固定外套于颈部，纱布压迫止血包扎切口。治疗组患者采用7号胡总恶化8号德国Rusch旋切器。患者仰卧位，术前准备同对照组，在第二、三环状软骨问隙作0.8cm的水平切口，将带套管的穿刺针经皮肤切口处刺人气管内，退出针芯，将J形导丝通过塑料套管置入气管内，然后退出塑料套管，将德国Rusch旋转器按顺时针方向向下并偏向足部，自导丝慢慢旋转人气管内、待确定扩张器进入气管后按逆时针方向将之退出[4]，将带插入扩张器气管套管自导丝置入气管内退出扩张器及导丝。比较两组患者的手术时间，术中出血量以及手术并发症的发生率。

1.3统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以(x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P

2结果

2.1两组患者和手术时间和术中出血量比较见表1

两组患者手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义（p＞0.05）。

2.2两组患者手术并发症比较见表2

治疗组患者术后出血少，无支气管痉挛、置管困难、气管狭窄等并发症，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

3讨论

3.1气管切开在ICU中的应用

在病人呼吸、循环衰竭时，建立有效地机械通气和人工循环所需要的时间越短，患者复苏的成功率就越高，在本组的资料中可以看出在可视的情况下经过改良经皮穿刺气管切开在救中有以诸多优点，气管切开术方法简单，手术范围局限，副损伤小，明显缩短了手术时间，并减少了手术出血量，避免了因出血所导致的贫血，伤口感染率降低，伤口愈合时间短，疤痕小，对于肥胖、喉癌术后瘢痕能迅速建立人工气道，适合紧急气管切开挽救患者的生命[5]，减小对危重病人的进一步伤害。但是气管切开在ICU的应用暴露出一定的缺陷，最常见的是置入套管比较困难，常需要反复多次尝试才能置入，时间上的延误容易造成气管痉挛，主要原因是颈前肌群的阻碍，穿刺是切开皮肤后直接盲穿，容易造成气管破口位置不一，后果是气管套管位置发生偏移，容易出现气管套管顶住气管壁，吸痰器难以通过，气管的破口大小不规则，愈合过程中容易形成肉芽肿和疤痕形成[6]，拔管后容易造成气管狭窄，此外，破口大小难以掌握，易形成皮下气肿。

3.2改良型经皮穿刺气管切开的优势及注意事项

改良型经皮穿刺气管切开为金属制品，消毒后可以继续使用，降低了手术成本，有利于在基层医院开展，改变了切开皮肤直接穿刺的手术方法，改为颈前正中钝性分开颈前肌层[7]，暴露气管浅筋膜再穿刺，避免了置管困难，可以准确选择穿刺部位，并能够控制破口的大小，避免了术后并发症的发生。在行气管切开是应注意严格掌握适应症，术前相关准备要完善，有严重凝血功能障碍的患者应谨慎或者禁忌，对轻度凝血功能障碍的患者应该在积极纠正全身凝血功能的基础上操作手术。需要立即改善通气，改善氧合的病人，或者是一些肥胖颈短、限制的病人，最好先行气管插管后再进行气管切开操作，喉头水肿或者其他原因引起的一部分困难插管患者在呼吸机无创加面罩通气下也可立即行改良经皮穿刺气管切开术。气管切开的围手术期并发症主要与手术者的经验和操作不准确等因素有关，气管切开操作技术可以使过去并不精通常规气管切开术的非耳鼻喉科医生掌握气管切开技术，同时避免了因技术操作原因出现的出血、皮下气肿、穿破气管后壁、损伤、气管过度扩张或者扩张不足。改良经皮穿刺气管切开无需分离周围组织，基本不会损伤胸膜顶、颈部大血管等重要结构，不易发生皮下气肿和纵膈气肿，目前尚未出现其他并发症，原因可能为病例数少有关系，同时与临床医生操作熟练、定位准确密不可分，还有资料报道晚期并发症有嗓音改变和气管狭窄，在本次操作中未发生，可能与严格定位，避免位置过高损伤第一软骨环而导致气管狭窄，还可能与观察时间短有关系，改良经皮穿刺气管切开手术均有损伤小、出血少、手术时间短、操作简单等优点，同时提高危重患者的抢救成功率，与传统的气管切开手术更有优势，适合在ICU中应用和推广。

参考文献

[1]于朝霞，于湘友．经皮扩张气管切开术在加强治疗病房中的临床应用[J]．新疆医科大学学报，2007；3O(4)：403

[2]曾宪元，谢应桂，李云峰，等．经皮穿刺气管切开术在ICU的应用[J]．湘南学院学报(医学版)，2008；(4)：211

[3]Kluge S ，Meyer A ，Kuhnelt P ，eta1．Percutaneous tracheo~omy is safe inpatients with severe thrombocytopenia[J]．Chest，2006；126(2)：547-551

[4]刘巍，郑涛，朱世宏，等．经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用[J]．中国急救医学，2008，28(1)：91．

[5]李振华，田莉莉，孔灵菲，等．经鼻插管机械通气抢救重度呼吸衰竭的应用价值[J]．中国医科大学学报，1996，25(5)：526．

[6]石彦明，王建刚．盲插及喉镜引导下经鼻气管插管法抢救重症呼吸衰竭患者24例[J]．中国危重病急救医学，1999，ll(11)：645.

[7]. 陈海燕．紧急经皮扩张气管切开术的护理配合[J]．青海医药杂志，2008，38(3)：46-47．