不同内固定治疗跟骨骨折的效果
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[摘要] 目的 比较解剖型钢板（AP）与锁定钢板（LCP）治疗有移位的跟骨骨折的效果。 方法 选择2008年1月～2012年2月首都医科大学密云教学医院跟骨关节内骨折患者68例，随机分为解剖型钢板组（AP组）与锁定钢板组（LCP组），每组各34例；AP组行AP内固定治疗，LCP组给予LCP内固定治疗。比较两种治疗方法的疗效。 结果 所有患者骨折均一期愈合。LCP组在手术时间[（41.5±3.5）min]、出血量[（32±4）mL]、骨折愈合时间[（10.9±0.5）周]、石膏制动时间[（16±4）d]等均短于AP组[（47.5±6.4）min、（72±3）mL、（17.5±0.5）周、（25±5）d]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。LCP组优良率[91.18%（31/34）]高于AP组优良率[70.59%（24/34）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 LCP内固定治疗跟骨骨折优良率高，可以作为首选。
[关键词] 跟骨骨折；骨折固定术；解剖型钢板；锁定钢板；疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0047-03
跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，占跗骨骨折的3/5，极为常见。由于根骨及周围具有极为复杂的解剖结构及较差的局部软组织覆盖质量，造成临床治疗后患者具有较多的后遗症和较差的预后，常出现步态异常、持续疼痛等症状，致残率极高。为了更好地治疗根骨骨折，减轻患者病痛，有效提升患者生活质量，本研究对跟骨关节内骨折分别行解剖型钢板（AP）与锁定钢板（LCP）内固定治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取首都医科大学密云教学医院骨科2008年1月～2012年2月收治的跟骨关节内骨折患者68例（72足），其中男48例，女20例，年龄26～55岁，平均（39.1±4.7）岁。单根骨骨折64例，双跟骨骨折4例；右足47足，左足25足。高空坠落伤40例，车祸伤28例；合并上肢骨折12例，合并脊柱骨折14例，合并下肢长管状骨折14例；在Sanders分型方面，有15足为Ⅱ型，45足为Ⅲ型，10足为Ⅳ型，2足为关节外骨折。手术之前对所有患者行患侧跟骨侧位、跟骨CT扫描检查及轴位X线片，对部分患者行三维重建。随机将患者分为解剖型钢板组（AP组）与锁定钢板组（LCP组），每组各34例。两组患者性别、年龄、受伤情况、合并伤情况、Sanders分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者对病情知情同意。
1.2 治疗方法
1.2.1 AP组 采用AP内固定的方法治疗，手术前对本组患者进行连续硬膜外麻醉，单侧骨折患者侧卧位，双侧骨折患者仰卧位或俯卧位。在下肢气囊止血带控制下施行手术，切口均为跟骨外侧L形，后缘切口位于靠近跟腱处，下缘切口在足背和足底皮肤移行处。切缘垂直于跟骨骨膜并直达跟骨，行全厚皮瓣膜下锐性剥离，在皮瓣内包括长短肌腱，在腓骨、距骨及骰骨固定3枚克氏针，将皮瓣牵开显露出距跟、跟骨关节、后关节面等，首先撬起翻开跟骨碎裂的外侧皮质，或在跟骨体外侧壁上开1个2 cm×2 cm大小的骨窗开并翻开。在向塌陷的骨折块下面插入时运用小骨膜剥离器，将关节面塌陷骨折块撬起的方向是由下向上，距骨下关节面为其模板，同时将1枚斯氏针插入跟骨与跟腱止点处，一直到骨折端或塌陷的关节面，在复位平整关节面时用撬拨的方式，有效恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度[1]。进一步打入斯氏针，再次将另1枚斯氏针插入跟骨底，使之与临时固定复位后的跟骨交叉。在对复位情况进行透视观察时，可以借助C型臂机，基本达到上述标准之后，用自体骼骨或异体骨块填塞较大的复位后的跟骨残留的骨缺损空隙，使之将关节面撑起。最后将外膨的跟骨外侧壁复位，用器械向内将外膨的外侧壁敲平或用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，以有效纠正增宽的跟骨体部，并对已经恢复正常的跟腓间隙进行认真细致的检查，同时尽量避免压迫腓骨肌腱。选用跟骨解剖型钢板进行固定，保证该钢板大小合适。在固定螺钉的过程中，将钢板固定在载距突、内侧较为完整的骨折块等上面。将斯氏针拔出，再次对钢板螺钉的位置和长度及骨折的复位情况进行认真细致的观察。放置橡皮片或引流管引流，对皮下进行严密的缝合，将切口关闭并加压包扎，尽可能地不用外固定[2-5]。
1.2.2 LCP组 采用LCP内固定的方法治疗，麻醉采用腰麻、局部加辅助麻醉、硬膜外麻醉等方式。成功麻醉之后，让患者取俯卧位，如果合并有其他伤，则取仰卧位。在跟腱和腓骨之间的外踝上5～6 cm处取纵行切口，跟骨体中点即为弧度顶点；在第5拓骨基底部取横行切口。选择完足外侧L形切口之后，将大骨折处逐层切开，对跟骨关节面及骨折移位情况进行认真细致的观察。将1枚直径为2.5 mm的克氏针打入每块大的骨折块下方，对骨折块进行撬拨使其复位，恢复跟骨的长宽高、Gissane和Bihler角及距下关节面，然后向前打入克氏针以起到临时固定的作用。如果骨缺损范围较大，则将自体骨植入。采用X线对骨折复位进行透视观察，满意后选用形状适合的LCP，避开骨折线将螺钉拧入固定。将临时固定的克氏针去除，再次行X线透视，骨折固定效果满意后冲洗术野，垂直褥式分层缝合切口，将橡皮片植入切口两端引流，弹力绷带加压包扎。术后常规运用抗生素和脱水剂，将患者抬高，红外线照射切口部位。术后1～2 d拔除引流条，尽量不采用长期石膏固定，早期活动距下关节及踝关节。术后2～3周拆线，术后3个月摄X线片，确定骨折愈合情况，然后让患者逐步负重行走[6]。
1.3 疗效评定标准
患者骨折接近解剖复位，植骨融合，Bobler角正常无丢失，各项功能恢复正常，评定为优；患者的骨折基本复位，植骨融合，关节面的塌陷情况得到有效纠正，Bobler角部分丢失，关节存在轻度僵硬的情况，评定为良；患者骨折复位情况欠佳，关节面塌陷情况没有得到有效的纠正，Bobler角丢失，足跟加宽，足弓弯浅，走路时会有疼痛的感觉，评定为差[7]。
1.4 观察指标
对不同治疗方法对跟骨骨折的手术时间、骨折愈合时间等情况进行观察，并比较治疗后对两组患者的疗效。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 11.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中、术后各项指标比较
术后对患者进行6～12个月的随访，所有患者骨折均一期愈合。LCP组在手术时间、出血量、骨折愈合时间、石膏制动时间等均短于AP组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后临床疗效比较
LCP组优良率高于AP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 跟骨骨折治疗方法的选择
跟骨骨折后跟骨出现长度缩短、高度降低、宽度增加等跟骨畸形，Bohler角日益缩小甚至呈负角，Gissane角缩小或增大，足弓塌陷，缺乏平整的关节面，使足外形畸形，改变了其力学稳定性。使关节面的平整、跟距关节的解剖关系及跟骨的外形得以恢复是跟骨骨折的治疗目的。手术和非手术治疗是治疗跟骨骨折的两种方法。有学者对手术和非手术治疗跟骨骨折的疗效进行了系统的比较，发现运用手术治疗方法治疗跟骨骨折特别是波及距下关节的骨折具有更好的治疗效果和预后。SandersⅡ型及以上跟骨关节内骨折手术通常具有较为明确的手术指征。
3.2.1 解剖钢板内固定治疗跟骨骨折的手术时机 如果患者为开放性跟骨骨折，并且就诊较早，伤后6～8 h内即就诊，伴有足部骨筋膜室综合征，则对其行急诊手术。早期手术具有较清晰的骨折线，较容易复位，住院时间较短，患者的经济负担能够得到一定程度的减轻；再起手术不足之处是术中出血量较多，皮肤缝合困难，极易坏死和感染。伤后1～2周手术的优势是肿胀已经有所减轻，骨折线尚清晰、出血量较少、皮肤坏死和感染相对较少；劣势是患者住院时间较长和住院费用较高。临床实践中，如果患者可以在伤后6 h内进行手术，则对其进行急诊手术，否则宜在伤后1～2周进行手术。
3.2.2 术中体会 术中需使用气囊止血带，否则出血量较多。手术切口采用外侧L切口，在其转折处应该取弧形，禁止取直角，深度达骨膜下，并连同骨膜整块向上掀起，显露腓肠皮神经并予以保护，禁止做皮下剥离，禁止运用电刀，掀起皮瓣后禁止牵拉，用三枚细克氏针钻入外踝、距骨及股骨，然后将软组织向上弯曲牵开，使皮肤血供及皮肤坏死减少到最低限度。手术过程中应该充分显露距下关节、跟骨外后侧缘，直视下准确复位，涉及关节面的骨折争取解剖复位。固定钢板时首先应将半螺纹的松质骨螺钉安装在分散的几个点上，通过拉力作用恢复跟骨的宽度，然后安装全螺纹的松质骨螺钉。
3.2.3 关于距下关节融合 近年来研究发现，对距下关节进行融合会明显的减少后足活动范围，改变周围关节的生物力学，长期下去会造成中后足关节过早发生骨性关节炎。即使是SandersⅣ型严重粉碎的跟骨骨折，也应该首先对患者行复位内固定术，如果在后期发生了疼痛性距下关节炎，则在对患者行二期融合术。
3.3 锁定钢板内固定治疗跟骨骨折
3.3.1 手术适应证 运用LCP内固定治疗跟骨骨折的手术适应证是Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型中存在关节内骨折明显移位，但是因为Sanders分型无法将关节面的粉碎程度完整反映出来，同时也无法将跟骨骨折的严重程度、跟骨长宽高、Gissane和Bohler角及跟骰关节损伤有效反映出来，因此在判断时还需要依据其他指征，如果出现下列情况，则可以考虑给予患者手术治疗：①跟骨宽度增加多于1 cm；②跟骨高度降低多于2 cm；③Bohler角缩小15°以上；④伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；⑤内翻畸形成角在5°以上或外翻成角在10°以上。
3.3.2 锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的优势 设计LCP是严格依据跟骨的解剖及生物力学的，黏附性较好，可以解剖复位骨折，同时由于跟骨主要是松质骨，粉碎性骨折后普通螺钉很难固定，极易松出，而LCP中的螺钉和钢板自锁后，骨的表面形成一个坚强的类内固定支架系统，螺钉不会松出，具有更为可靠的固定作用，极有利于骨折愈合。
3.3.3 骨缺损的处理 在运用LCP进行内固定之后，在跟骨总体形态和跟骨关节面得以恢复的同时，跟骨后关节面的前部深面常有骨质缺损发生。但是医学界上没有统一的说法确定是否行骨移植或填充骨。大部分学者认为，跟骨的主要成分是骨松质，具有丰富的血液循环，通常情况下，骨缺损处位于骨质本身就稀疏的部位，虽然复位后会存在一些裂隙，但是依然可以运用锁定螺钉和钢板复位和固定骨折，如果缺乏稳定的置入骨块，那么骨块就极易被向骨质相当疏松的“中立三角区”压入，反而会对关节面的复位造成妨碍，而且跟骨的再生能力较强，由于内侧也存在骨折，因此不可能靠植骨来对死腔进行理想的填充而将其消灭。同时，植骨后可能会发生植骨并发症，骨愈合的速度就不能得到有效的保证了。因此，植骨应该谨慎使用，如果缺损不严重，则不需要植骨。通常认为，如果骨缺损在2 cm3以下，则不进行植骨。
3.3.4 减少手术切口皮肤不愈合的方法 首先，尽可能地对皮肤血运进行良好的保护，切口转弯处的皮肤成弧形，同时保证一刀见骨，运用“不接触”牵开技术，尽量不使用拉钩牵开皮肤；其次，放置完钢板之后，进行适当得到敲击，使其向骨皮质下陷入，禁止内置物占位，先用2枚普通螺钉对跟骨结节部及后关节面进行固定，让钢板在骨面更好地贴附；最后，手术完成后皮内缝合时运用可吸收线，这样能够将切口皮肤不愈合的发生率降低到最低。
3.4 锁定钢板对解剖钢板治疗跟骨骨折的优势
关节跟骨是人体最大的附骨，承受着来自距骨传导的载荷，是足弓中一个极为重要的组成部分，深刻影响这足部的整体功能。跟骨骨折在日常生活中极为常见，其暴力一方面会明显破坏骨质，另一方面还会严重损伤周围软组织。又有跟骨具有较差的血供和菲薄的软组织，血运及保护不能得到良好的供应。当髓内营养动脉中断，如果在从骨干剥离骨膜，就会引发整个骨干皮质坏死。因此感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症就具有极高的发生率，这也是创伤骨科治疗的难题。跟骨骨折后，应该尽可能地使足部的正常解剖形状及位置、跟骨结节角、跟骨交叉角等的关系得到有效的恢复[8-10]。运用LCP对跟骨下段骨折进行治疗时，在切口设计和手术操作上，有效地降低了软组织剥离的发生率，同时在维持LCP内支架固定模式的稳定性时不需要通过钢板和骨的加压摩擦力，因此不会明显破坏骨质血液循环，使骨折端的血运得到了良好的保护，从而明显降低了并发症的发生率[11-12]。
综上所述，LCP治疗跟骨下段骨折，手术时间较短，出血量较少，骨折愈合时间较短，具有较为确切的疗效，临床应用价值良好，并且手术操作简单，值得在临床广为推广。
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（收稿日期：2013-02-01 本文编辑：李继翔）