游离足姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣修复指掌侧复合组织缺损的临床分析

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【摘要】目的:探讨游离足姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣修复指掌侧复合组织缺损的方法与疗效。 方法:自2007年起，应用游离足姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣修复指掌侧复合组织缺损5例7指，其中单侧姆趾带部分姆长伸肌腱皮瓣移植3例3指，双侧姆趾带部分姆长伸肌腱皮瓣移植1例2指，与同侧第二趾胫侧皮瓣串连移植1例2指。皮瓣切取面积为5.5cm×3.5cm～2.5cm×2.0cm。 结果:术后皮瓣全部存活，其中一例供区植皮坏死，经创面换药处理后，癍痕愈合。5例中失随访一例，4例随访时间为6～12个月，皮瓣肤色红润，质地良好，手指外形及功能满意，供区足行走功能无影响。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率达85.7%，皮瓣两点分辨觉达5～10mm。 结论:游离足姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣修复指掌侧复合组织缺损是一种理想的治疗方法。

【关键词】皮瓣;复合组织缺损;显微外科手术

【中图分类号】R622 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0148-01

2007年始，我院对5例手指掌侧复合组织（皮肤、血管、神经、肌腱）缺损创面，采用了游离足姆趾背侧带部分姆长伸肌腱皮瓣伸复创面术，术后取得了较满意的效果，现报导如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共5例，男4例，女1例，年龄19～44岁，平均25.6岁。致伤因素：机器绞伤3例，电刨伤1例，热压伤1例。修复时间：急诊手术4例，亚急诊手术1例。其中亚急诊手术为热压伤病例，因其坏死范围不确定，常规抗炎、消肿，创面换药后，一周左右行手术治疗。损伤指为：拇指0指，示指3指，中指2指，环指1指，小指1指。创面大小范围：单纯近节指掌侧缺损2例，单纯中节指掌侧缺损2例，近、中节指掌侧缺损1例。所有病例均有皮肤软组织、血管、神经及肌腱缺损。单侧姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣移植3例3指，双侧姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣与一侧第二趾胫侧皮瓣串连移植1例2指。皮瓣切取面积为5.5cm×3.5cm～2.5cm×2.0cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：按常规患指清创后，根据创面缺损面积大小在姆趾背侧切取皮瓣。以第一跖背动脉及姆趾腓侧趾背动脉体表投影线为轴心线，皮瓣切取层面为肌腱深面，注意保留腱膜。

1.2.2 手术操作：手术过程在气囊止血带控制下进行。首先，以第一跖背动脉及姆趾腓侧趾背动脉体表投影线为轴心线，设计皮瓣，用会师法解剖出腓侧趾背动脉，第一跖背动脉及神经，并于皮瓣近端解剖并切断一条跖背静脉，按设计大小切开皮瓣四周，在血管，神经深层剥离，并于皮瓣远、近端分别切断腓侧半姆长伸肌健，使之保留于皮瓣内，松止血带，确认皮瓣血运良好，同时见肌腱膜表面有明显渗血。如同时切取第二趾胫侧皮瓣构成串联皮瓣时，应在趾蹼处设计“Y”型切口，用会师法同时解剖出姆趾腓侧趾背动脉与第二趾胫侧趾底动脉至第一跖骨背动脉，以双瓣共一蒂的形式同时修复两指创面，姆长伸肌腱远、近端与深屈肌腱远、近端断端均以8字缝合法修复，再分别将第一跖背――指总动脉吻合、跖背静脉――头间静脉吻合、趾神经――指神经吻合，姆趾腓侧趾背与第二趾胫侧趾底动脉远端管口分别与指动脉远端断端吻合，以保证指体远端血运，供区切取全厚皮片加压打包固定。

1.3 术后处理:术后常规“三抗”治疗，伤口临床I期愈合后开始功能锻炼，可用橡皮筋保护性逐渐练习患指的主动伸，被动屈，防止肌腱粘连。

2 结果

术后皮瓣全部存活，其中一例供区植皮坏死，经创面换药处理后，癍痕愈合。5例中失随访一例，4例随访时间为6～12个月，皮瓣肤色红润，质地良好，手指外形及功能满意，皮瓣两点分辨觉达5～10mm，足供区功能无明显影响。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率达85.7%。

3 讨论

临床上手指复合组织缺损的修复方法很多［2-3］，尤其是指掌侧复合组织缺损。应用游离足姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣修复指掌侧复合组织缺损，术后患指外形、功能及感觉均恢复良好。也证实了该手术方案是修复指掌侧复合组织缺损的较理想术式。其优点有：（1） 皮瓣切取面积范围较大，手术适应症较广，对单个指掌侧复合组织缺损修复最佳；（2）若为相邻指同时掌侧皮肤软组织缺损可同时切取姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣及第二趾胫侧皮瓣，双瓣共一蒂形式同时修复两指缺损，双手多指同时损伤时，可同时取双侧姆趾背带部分姆长伸肌腱皮瓣，及串联一侧或双侧足第二趾胫侧皮瓣修复；（3）皮瓣修复后指腹饱满，外形逼真，感觉恢复较好，且皮瓣有近似横形指条纹，皮肤质地良好，耐磨性强。（4）供区隐蔽，对供趾无功能损害；（5）一期同时修复肌腱与皮肤缺损，以利于功能恢复。其缺点有：（1）对患者全身状态要求较高，需有较好的手术耐受性，无心肺等原发疾病。（2）多指复合组织缺损时，只能最多修复两指肌腱，需选择性修复功能较重要指;（3）对术者的显微操作技术要求较高。

注意事项：（1）应严格掌握手术适应症，对伤情的预判需准确，若缺损面积过大，不应盲目切取，易导致术后皮瓣张力过高，皮瓣坏死等恶性后果，切取皮瓣时，应注意切取范围；（2）注意皮瓣游离时无创操作，显微镜下操作中，蒂部软组织应尽量清除，仅留动、静脉及神经即可，否侧受区易臃肿，蒂部受压，影响皮瓣血运，动、静脉分支不可漏扎，更加不能损伤血管主体；（3）缝合动脉时，应调整好张力，缝合静脉时，皮下隧道应该尽量宽松，清除彻底血管床软组织，防止术后静脉受压，回流受阻;（4）切取肌腱时，注意保护腱膜，皮瓣切取后，应将腱膜缝合，以利于植皮成活；（5）切取皮瓣时，应注意不能让腱膜与皮瓣分离，以保证肌腱的血供。

参考文献

[1] 潘克德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16：130-135

［2］ 孙国峰，李杭，朱，等.趾背动脉为血供的组织瓣移植修复手指组织缺损.中华手外科杂志，2004，20：37-39

［3］ 汤海萍，方光荣，程国良，等.趾腹游离皮瓣移植修复指腹缺损19例.中华整形外科杂志,2002，18：153-154