胸腔积液的护理

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【引言】胸膜腔内积液的形成与吸收处于动态平衡，任何原因使胸腔内液体形成过多或吸收过少，均可导致胸膜的壁层和脏层之间有较多的液体异常积聚称胸腔积液。多见于结核、炎症、低蛋白、肿瘤等原因，结核性临床上最常见。主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热等，中等量以上胸腔积液会压迫肺脏，使气管、纵隔移位而影响心、肺功能，常需抽出积液以缓解症状和减少或避免产生胸膜肥厚、粘连。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。传统的治疗是用注射器反复多次间断穿刺抽液，以减轻症状，不但增加患者痛苦，而且易致感染、气胸等并发症，积液亦难以抽尽。应用中心静脉导管持续胸腔引流不仅可以缓解症状，而且有利于胸腔内局部用药。我科于2006年开始应用中心静脉导管行胸腔置管，外接一次性密闭引流袋，持续引流胸腔积液，取代反复穿刺抽液及外科传统胸腔闭式引流治疗胸腔积液120例，均一次置管成功，消除胸水，胸闷、气急立即得到改善，置管期间舒适、无并发症发生，带管活动方便，引流效果满意，取得良好疗效，现将护理体会总结如下。

【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；引流；护理。

【护理】

1.一般护理：保持病室整洁、安静，室温22―25℃，湿度60%左右，鼓励患者卧床休息，予舒适，抬高床头，如端坐、半卧、半健侧卧位。合理饮食。

2.胸痛护理：了解胸痛的原因、程度、性质；指导避免剧烈咳嗽、活动或突然改变；有意识地控制呼吸；分散注意力，如听音乐、看书、读报； 必要时遵医嘱使用镇痛药。

3.氧疗：遵医嘱给氧2-4升/分，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。

4.鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

5.密切观察生命体征，注意监测体温的变化，监测动脉血气分析。

6.心理疏导：耐心解释病情，消除焦虑情绪，使患者配合治疗。

7.胸腔闭式引流的护理：

7.1置管前护理：

置管过程需要患者密切配合，术前耐心说明置管的目的、必要性、注意事项及优点；简单训导患者术中的，告知操作中保持适当的重要性和避免剧烈咳嗽的意义，使患者了解并配合操作，进而消除紧张心理。对有明显焦虑者必要时术前晚给予镇静剂。B超检查定位点嘱勿洗掉。

7.2置管中护理：

术中保暖，氧气吸入，患者取坐位或半坐卧位，陪伴患者，给以安全感。B超定位作为最佳穿刺点。告知一旦开始穿刺，不能咳嗽及活动，如咳嗽剧烈可提前遵医嘱给予止咳剂。术中密切观察生命体征，如患者感觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉搏细速等，提示胸膜反应，立即停止操作，平卧，吸氧，必要时予l%肾上腺素皮下注射。

7.3置管后护理：

7.3.1.取自由，可带管活动，嘱患者经常更换，多倾向患侧以解决局限性引流问题，以利充分引流，促使肺部早复张。

7.3.2.大量引流胸腔积液后，可导致患者体内蛋白质及电解质大量丢失，因此应加强饮食指导，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，多饮水。必要时静脉营养支持，改善全身营养状况，提高免疫力。

7.3.3.引流系统的护理：

7.3.3.1观察：①加强巡视，观察生命体征.必要时予低流量持续吸氧。穿刺处疼痛时予止痛剂。观察穿刺周围皮肤有无红肿、渗出，及时更换敷贴。②观察并记录引流液的量、颜色、性状及流速，正确及时留取标本送验。③引流过程中如出现面色苍白、大汗、喘息加重、恶心、心悸等症状，立即夹闭导管，氧气吸入，即测血压、脉搏、呼吸，并通知医生处理，严密观察病情变化。

7.3.3.2采用间歇性引流：每次引流量根据患者病情与耐受情况而定，大量胸腔积液者首次抽液不超过700ml，以后每次不超过1000ml[1]，防止过多、过快引流使胸腔内压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

7.3.3.3预防堵管：①保持引流通畅，指导有效咳嗽，鼓励下床活动、改变，利于积液排出。②定时自上而下挤捏引流管，每日引流前用生理盐水20ml冲洗导管，关闭引流前用肝素钠0.1ml加生理盐水5ml封管。③胸腔渗出液中含有大量纤维蛋白极易凝固，引起导管堵塞，定时用生理盐水250ml+肝素12500U溶液5～10ml冲管。④若发现引流管无积液流出而超声检查提示仍有积液者，说明引流不畅，嘱患者变换，在排除导管折叠扭曲后可考虑引流管堵塞，给予生理盐水20ml推注，若推注阻力大，可能是导管腔被纤维条索状物阻塞或因血性积液粘稠堵塞导管，用生理盐水20ml脉冲式推注冲洗，或尿激酶10万U加生理盐水2ml注入导管内，30分钟后导管内容物溶解后抽出。若推注生理盐水顺利，而回抽呈负压者可能是胸腔内导管的顶端和侧孔被脏层和壁层胸膜包裹，则将中心静脉导管拔出胸腔2～3cm仍可继续引流。

7.3.3.4引流袋的使用：使用一次性抗返流引流袋应每周更换1次，更换时严格执行无菌操作。引流袋位置不能高于引流口，以防逆流，致胸腔感染。

7.3.3.5确保导管密封良好：经常检查夹子及接头有无松动，更换引流袋和倾倒引流液时都要夹闭导管，防止外界空气进入胸腔内，避免形成医源性气胸。

7.3.3.6妥善固定导管：指导患者翻身、活动时应避免牵拉，以防脱落，避免扭曲、受压。做好导管标识，记录置管深度、日期，每日观察记录导管长度。

7.3.3.7注药护理：注药时严格无菌操作，准确注入药液，注药后用20ml生理盐水冲管，然后夹闭引流管4～6h。同时协助患者每10～15分钟变换1次，以使药物与病灶充分接触，便于药物吸收，提高疗效。并观察注药后的反应，如有发热、疼痛、胸闷、出汗等，立即停止操作，报告医生并协助处理。

7.3.3.8预防感染：①在置管过程中，严格遵守无菌原则，由于置管引流时间长，以及经导管向胸腔内注药等有潜在的感染危险，故应加强局部皮肤护理，保持置管周围皮肤的干燥、清洁，引流期间禁洗淋浴。②每周更换透明敷贴，出汗多局部潮湿有污染时随时更换；更换敷贴动作轻柔，防止管路外移或脱落。③每次更换敷贴时应观察穿刺处周围皮肤有无红肿，若有红肿、渗血、渗液、触痛反应应及时处理。④按时监测体温变化，如有不明原因的发热，应考虑是否因导管所致感染，必要时做细菌培养或拔管处理。

7.3.3.9拔管处理：引流液减少每日少于50mL且连续2天，经胸腔B超证实无胸腔积液后可拔管，拔管时嘱患者先深吸一口气后屏气，碘伏消毒穿刺处，拔出导管，按压3分钟后以无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定。拔管后注意观察有无呼吸困难、胸闷、胸痛、渗液、出血等，并监测生命体征，尤其是呼吸情况，若出现异常及时处理。48h禁止淋浴。

8.健康指导：①指导控制呼吸的技巧，教会腹式呼吸和缩唇呼吸。②进高热量、高蛋白、高维生素饮食。③遵医嘱按时服药，定期门诊复查。④积极防治原发病，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。⑤避免劳累，保持心情舒畅，安排好生活起居，适当户外活动。⑥避免受凉，预防呼吸道感染，戒烟。⑦积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、气功等，以增强体质，提高抵抗力。

【讨论】应用中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗胸腔积液，具操作简、创伤小、患者痛苦少、移动方便等优点；且导管的组织相溶性好，局部刺激性小；引流形成密闭系统，可长期引流而不易引起感染；能彻底排尽积液使脏壁两层胸膜得以密切接触及发生粘连，减少胸腔积液的再发生；同时引流管可随时控制流速和引流量，完全可以避免急性肺水肿和循环衰竭的危险；引流期间可以反复随时留取积液标本送检，提高积液病因诊断的阳性率；能及时、充分地引流出积液，防止分隔的形成，有利于肺功能的恢复；置管携带方便，不影响日常活动和睡眠，有利于患者的自我护理[2]；置管时间长，可连续注入抗生素、激素、化疗药等药物，有利于炎症消散和积液的吸收；同时避免反复穿刺引起的组织损伤及患者的恐惧与痛苦，也减少了胸膜反应的发生和胸膜腔感染的机会。

（结论）综上所述，各种病因所致的胸腔积液凡积液在中等量以上，临床治疗需要胸腔内注药者，采用胸腔放置中心静脉导管持续引流的治疗和护理方法，是一种简单有效、安全可靠、患者易于接受的方法，有效的护理可以减少和预防并发症的发生，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]尤黎明，吴瑛等.内科护理学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2012，108

[2]王喜芹.外周中心静脉导管胸腹腔置管治疗恶性胸腹水[J].哈尔滨医科大学学报，2006，40（5）：430