解剖型钢板内固定治疗肱骨近端骨折39例分析

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[摘要] 目的：探讨解剖型接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：2005年1月～2010年6月，使用解剖型接骨板内固定治疗肱骨近端骨折39例。根据Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折24例，四部分骨折5例。采用三角肌、胸大肌间隙入路，其中5例因骨缺损行植骨术。结果：本组患者均获随访，随访时间为12～18个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间4～6个月。按Neer肩关节功能评分标准，优25例，良9例，优良率为87.2%。结论：采用解剖型接骨板内固定和规范的功能锻炼治疗肱骨近端骨折可获得满意疗效。

[关键词] 解剖型接骨板；肱骨骨折；骨折固定术；临床疗效

[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-031-03

Analysis of anatomical plate fixation of proximal humeral fractures in 39 cases

ZHANG Zhigang, LIU Rixin, LI Yumei, CHEN Xuanming

Department of Orthopedics, Affiliated Chen Xinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China

[Abstract] Objective: To study the clincal effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat proximal humeral fractures. Methods: A total of 39 cases with proximal humeral fractures were treated with anatomical form plate from January 2005 to June 2010. According to Neer classification, 10 cases were with two-part fractures，24 with three-part fractures and 5 with four-part fractures. Reduction and fixation was done via dehopectoral-groove approach． Bone graft was applied fo 5 cases. Results: All the 39 cases were folowed up． The follow-up time was 12-18 months, averaged 16 months. All cases were healed and the union period of 4-6 months. According to the Neer shouldel score, the results showed that 25 cases were excellent, 9 cases were good, with excellent rate of 7.2%. Conclusion: For proximal humeral fractures，internal fixation by using anatomical form plateplus normal functional exercises can obtain satisfactory therapeutic results.

[Key words] Anatomical form plate; Humeral fractures; Fracture fixation; Clinical effect

肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是临床较常见的创伤是上肢较常见的骨折，文献报道其发病率占全身骨折的4%～5%[1]。部分肱骨近端骨折，移位或成角畸形不明显而不需要手术治疗，部分移位明显或粉碎的骨折需要手术治疗。非手术治疗由于肩关节长期制动，易造成肩关节功能障碍。手术治疗的最大优点是通过内固定或人工关节置换，有利于肩关节早期进行功能锻炼，从而最大程度地减少肩关节功能障碍。2005年1月～2010年6月，本科对39例肱骨近端骨折患者采用切开复位解剖型钢板内固定，功能恢复良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手术治疗39例，其中，男25例，女14例。50岁以下10例，51～60岁12例，61～70岁13例，71岁以上4例。根据Neer分型，9例为Ⅱ型骨折，24例为Ⅲ型骨折，6例为Ⅳ 型骨折；受伤至手术时间1～12 d，平均3 d。

1.2 手术方法

取插管全麻或者臂丛麻醉，患者平卧位患肩垫高或取沙滩椅位，采用肩关节前内侧弧形切口（Tompson and Hery切口），分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉)，切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部，向外翻开，显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。外旋外展上臂逐渐牵引复位，此时二部分及三部分骨折多数都能实现解剖复位，而四部分骨折往往对位标志不明显，但肱骨头头下内侧往往遗留有对位标志，所以当对位困难时，应先在内侧或内后寻找，一般在头干移行部位。若头干在内侧找不到对位标志，可先复位大、小结节，复位后用克氏针将大、小结节骨折块固定在肱骨头上，然后在前侧或外侧找对位标志，一般大结节粉碎或错位较多，对位标志可靠度差，尽可能在前侧找到对位标志将骨折复位。当恢复肱骨近端的解剖结构后，以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志，将肱骨近端外侧解剖型接骨板置于肱骨近端前外侧或外侧（即肱二头肌长头腱外侧）用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定；在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界，必要时正位透视或将上臂外展，确认接骨板上端不撞击肩峰，肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定，肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定，小结节骨折使用可吸收线原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的患者移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管和头静脉，如果合并有肩袖和关节囊损伤，可同时修复之。术后冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理

术后视引流量决定拔除引流管时间，一般不超过24 h即可拔除引流管。常规应用抗生素3～5 d。术后行颈腕吊带制动。术后第2天患者疼痛减轻，可开始进行肩部肌肉的等长收缩，并行耸肩运动并适度活动同侧肘腕关节，第3天适量肩关节被动活动，如作钟摆式锻炼。1周后加大被动活动幅度，适度行患肩关节主动活动，2周后加强肩关节主动活动逐步取代被动功能锻炼。并逐渐加大关节的活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4～6周时复查X线片，若显示骨痂生长且骨折断端稳定者，表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。

1.4 评分标准

按Neer肩关节百分评分标准[2]，疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，

2 结果

本组患者均获随访，随访时间为6～24个月，平均15个月。骨折愈合时间3～6个月。术后X线检查，骨折复位及内固定钢板螺钉位置良好，随访期间未发现有肱骨头缺血性坏死患者、无血管或神经损伤、内固定断裂等并发症。按Neer肩关节功能评分标准：优25例，占64.1%；良9例，占23.1%；满意3例，占7.7%；差2例，占5.1%。术后肩关节功能恢复优良率为87.2%。

3 讨论

3.1 关于肱骨近端骨折的分型

肱骨近端骨折较为复杂，其分型方法有多种[3]，如按骨折线的部位可分成解剖颈、外科颈、大结节、小结节骨折，按受伤机制和成角方向可分为内收型、外展型骨折等，另外还有AO分型和Neer分型，目前在临床上使用比较广泛的是Neer的解剖学分型：一部分骨折为肱骨近端四个解剖部位骨折块之间移位小于1 cm或成角小于45°；二部分骨折为当其中仅一个部位骨折并且移位；三部分骨折为当肱骨近端四个解剖部位中，有两个部位骨折并且移位；四部分骨折为肱骨近端四个解剖部位均发生骨折移位（肱骨近端四个解剖部位指肱骨头、大结节、小结节和肱骨干）。

3.2 关于肱骨近端骨折治疗方法的选择

肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[4]，其治疗的选择主要依据骨折的分型来指导治疗，一部分骨折因移位不明显，骨折无粉碎，故行保守治疗可取得满意疗效。但在骨折质量差的二部分骨折及大多数三部分、四部分骨折是切开复位内固定的指征[5]。目前肱骨近端骨折切开复位内固定方法包括多种方法：张力带钢丝内固定、拉力螺钉内固定、经皮克氏针内固定、三叶或T形接骨板内固定以及锁定接骨板内固定等等。各种方法都有其一定的优缺点和适应证：使用克氏针和张力带内固定治疗肱骨近端骨折时，退针、退钉或骨丢失情况时有发生，严重的可以造成骨折端再移位，而且克氏针、张力带固定无法对粉碎程度高的骨折进行固定，而且由于固定强度的关系，无法进行早期功能锻炼。三叶或T形接骨板内固定术后其效果不令人满意，尤其是那些患有骨折疏松的老年患者，螺钉松动、肩峰下撞击症和肱骨头坏死的发生率约为40%[6-7]。锁定接骨板系统也有其自身的缺点，如费用太高、板材过厚、操作技术较为复杂、冷焊接导致取出困难等。

3.3 解剖型接骨板相对于其他固定方法的优势

①解剖型接骨板根据肱骨近端解剖形状设计，无需预弯下能与肱骨近端较好的贴服，能最大程度减少对软组织的刺激，减少肩峰下撞击症的发生。②肱骨近端骨折在很多情况下存在不同程度的肩袖损伤[8]，解剖型接骨板近端边缘带有缝合孔，术中可以利用缝合孔进行骨折的临时克氏针固定及进行粉碎性骨块的缝合固定，也可以将损伤的肩袖缝合于缝合孔以修复肩袖损伤[9]。③解剖型钢板具有成角稳定性，在骨质疏松骨折和粉碎性骨折的固定中，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，有效避免螺钉松动。④解剖接骨板因其自身特点，在复位固定中能帮助骨折复位，减少软组织的剥离，因此能最大程度地保留肱骨头的血运，减少术后肱骨头坏死的发生率。⑤解剖型接骨板以钛合金为材料，而钛合金生物相容性好，可以长时间留置于患者体内，术后如无特殊反应，原则上可不用取出，避免了患者二次手术的痛苦。综上所述，解剖型接骨板的设计理念更加符合骨折牢固固定、早期功能锻炼的要求。本科考虑自身实际及患者经济承受能力等多方面因素，本研究中所有患者均行解剖型钢板内固定，取得良好效果。

3.4 术中注意事项

①注意保护好头静脉，头静脉位于皮下胸大肌与三角肌肌间沟中，此手术入路容易损伤，如术前已有意识保护，则不容易损伤。②注意避免腋神经和肩胛下肌，腋神经损伤后会引起抬肩受限，肩胛下肌止于小结节，如术中损伤肩胛下肌，则会使上臂内旋受限。③术中复位时注意大结节不要上移，接骨板不要高于肱骨大结节最高点，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击[10]。④利用克氏针撬拨和解剖钢板间接复位技术对软组织和骨折血供损伤小，可以降低缺血坏死及骨不连的发生率。⑤骨折近端固定时须注意避免螺钉过长穿出关节面。⑥术毕应放置伤口引流，避免术后肩关节及伤口内积血，影响伤口愈合和功能锻炼。

3.5 关于植骨

肱骨近端粉碎骨折，由于骨质塌陷压缩、碎骨块丢失等因素，有相当一部分有较大程度的骨质缺损，在这一部分患者中，需要在骨质缺损处植骨以利于固定的可靠以及更快的愈合，植骨以自体植骨为佳。在本研究中，有5例患者因为骨质缺损行自体松质骨植骨术，术后愈合良好。

3.6 小结

如前所述，肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。肱骨近端骨折有很大一部分为关节内骨折，加上手术创伤，术后如果肩关节不进行有效的功能锻炼，容易肩关节活动功能障碍，明显影响手术疗效[11]，因此，不能忽视手术后的功能锻炼，正确的功能锻炼是骨折后肩关节功能恢复不可忽视的重要环节，解剖接骨板固定肱骨近端骨折能提供坚强内固定，有利于指导患者尽早进行功能锻炼，以免术后发生关节粘连及继发骨质疏松，最大限度恢复肩关节功能。

[参考文献]

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[11]唐金树,李庆梅,石兴明,等.肱骨外科颈骨折术后康复[J].创伤外科杂志,2006,8(3):266.

（收稿日期：2011-06-03）