股骨近端防旋髓内钉微创治疗股骨转子间骨折

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摘要：目的 探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）微创治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 股骨转子间骨折38 例。透视下，手法闭合复位，PFNA微创内固定治疗。结果 手术时间平均55.4 min。手术刀口平均5.3 cm。术后刀口均甲级愈合，无死亡病例。38例患者术后获得8～20个月随访，平均13个月，愈合时间3～8个月，平均3.8个月。Harris评分，优26例，良12例，优良率100%。结论 PFNA可作为微创治疗股骨转子间骨折优先考虑的治疗方法，此法具有创伤小、出血少、疗效可靠等优点，更适合于老年股骨转子间骨折患者。

关键词：转子间；骨折内固定；PFNA

大多数股骨转子间骨折发生于老年人，且多为不稳定的骨折（约为 60.5%[1]）。老年人多合并不同程度的内科疾病，骨折后卧床易引起多种并发症或原有疾病恶化，病死率为15%～20%[2]。因此，恢复功能是股骨转子间骨折手术介入的主要指证。我院自2008年10月～2013年10月采用PFNA治疗股骨转子间骨折38例，效果满意。

1资料与方法

1.1一般资料 38例中男17例， 女21例；年龄65～87岁，平均72.4岁。左侧20例，右侧18例。均为闭合性骨折。按AO分型A1型6例、A2型21例、A3型11例。受伤至手术时间2～5d，平均2.2d。术前合并高血压、冠心病26例，糖尿病9例，慢性支气管炎5例，有脑出血或脑梗塞病史2例。所有患者均采用PFNA内固定。

1.2方法 采用硬膜外麻醉。仰卧位，常规消毒铺巾，移位明显者术前常规C型臂透视下闭合复位。透视正位以转子间区股骨距内侧的弓状结构恢复为标志[3]。必要时可结合斯氏针撬拨复位。自大转子尖向近侧作5 cm纵切口，分开臀中肌，选择大转子顶部前1/3与后2/3交界处为进针点，钻入直径2 mm导针，沿导针植入工作通道（套筒），C型臂检测导针在股骨髓腔内，用动力钻沿导针扩大股骨近段髓腔至保护套筒上的限深处。先将130°瞄准臂连接到手柄上，徒手置入PFNA主钉，使主钉上槽孔对准股骨头的股骨距上方，透视正侧位满意后，于瞄准臂上插入螺旋刀套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针。透视确认导针位置：正位上位于股骨颈中轴偏下方，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节软骨下5 mm。测量长度后，用11 mm空心钻打开外侧皮质。顺导针击入螺旋刀片，透视满意后完成锁定。沿瞄准器的远端锁定孔插入钻头套筒，用4 mm钻头钻孔，拧入合适长度的锁定螺钉。移除瞄准器，近端拧入尾帽。逐层缝合切口。

1.3术后处理 伤口放置引流管，24～48 h拔除，抗生素应用1～2 d， 适当应用抗凝剂防止静脉血栓形成。创伤反应结束后即可下肢肌肉等长收缩训练。术后3～5 d离床不负重活动。骨折愈合后逐渐负重活动。

2结果

本组38例刀口均甲级愈合，无死亡病例。手术时间平均55.4 min，术中平均出血量136 mL。手术刀口平均5.3 cm。38例患者术后获得8～20个月随访，平均13个月，愈合时间3～8个月，平均3.8个月。Harris评分，优26例，良12例，优良率100%。未发现刀口感染、深静脉血栓形成、骨不连、内固定松动、髋内翻及股骨头坏死等并发症。

3讨论

随着医疗技术的飞速发展，目前有多种内固定材料治疗转子间骨折。近年来，AO学派提出了"生物固定"（Biological fixation）和生物接骨术（Biological osteosynthesis，BO）的理念，微创治疗骨折越来越受到关注。PFNA具有手术创伤小，出血少，内固定可靠，不破坏骨折端血运，促进患肢功能恢复等优点，最大特点是它的螺旋刀片，置入时螺旋刀片可自由旋转、填压骨质，置入后可从外部锁定，一个钉同时完成抗旋转和稳定支撑，其稳定性比传统的螺钉系统高。

手术操作要点：①髓内钉进针点选择大转子顶部，侧位上位于前1/3与后2/3交界处，因为PFNA主钉具有6°外偏角，与股骨近端的解剖特点相符，从而方便从大转子顶部插入。②髓腔近端开口扩大后，直接徒手缓慢插入主钉，同时吸出髓腔内淤血和脂肪液体，既可减少手术时间，又可降低脂肪栓塞的发生。③减少髋内翻的发生是治疗目的之一。如果置入主钉后还存在部分髋内翻和骨块移位，可以外展患肢纠正髋内翻，术中对于难以复位的骨折，采用斯氏针撬拨复位，克氏针临时固定。④尽量恢复股骨内侧骨皮质的完整性。对于内侧有较大骨折块者，可在其周围做小切口利用器械给予复位固定。以保持内侧骨皮质的连续性和完整性。⑤在测量螺旋刀片长度时，应减去骨折端存在的间隙宽度。打入螺旋刀片时，要在C臂透视下进行，以免螺旋刀片打入太深。使螺旋刀片的钉端位于股骨头皮质下0.5～10 cm。保持尖顶距（tip-apex distence，TAD）。防止螺旋刀片切出股骨头。

总之，PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折具有生物力学优势，符合BO理念。但是股骨转子间骨折是复杂而难处理的骨折，老年患者多，大多合并骨质疏松症及内科疾病。因此治疗时要有完善的术前计划，充分熟悉PFNA手术器械，熟练应用各种手术技巧进行复位和固定，才能体现PFNA微创、内固定可靠、可早期进行功能锻炼等优势。

参考文献：

[1]游伟，等.加压螺钉治疗股骨转子间骨折的临床与X线分析[J].中国矫形外科杂志，1999，6（6）：407-409.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：708.

[3]卢世璧.骨科标准手术技术丛书髋[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2006：113.