神经外科患者置入胃管技巧的探讨

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【关键词】 神经外科；胃管置入；技巧

文章编号：1003-1383（2013）04-0626-02 中图分类号：R473.6 文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.065

神经外科重症颅脑疾病者，常需留置胃管鼻饲给药、营养支持、观察有无应激性溃疡所致的上消化道出血等。昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，给插管带来困难[1]。吞咽功能障碍者，不能作吞咽动作配合，部分患者进行过气管插管，喉头水肿易使胃管盘曲在口腔或反折在口咽部；同时舌根后坠或气管切开处套管的机械性压迫，易致插管失败。因此掌握胃管插入技巧，提高置管成功率，是临床值得探讨的课题。我院神经外科护理人员对临床置入胃管的方法进行研究和总结，现报道如下。

资料和方法 1.临床资料 选择2010年10月～2012年3月在我院神经外科住院需置入胃管的患者206例，其中男134例，女72例，年龄6～98岁；昏迷152例（带有气管插管76例，气管切开53例），神志清醒伴有吞咽障碍54例（进行过气管插管者23例）；采用胃管置入技巧，一次成功194例，二次成功9例，三次成功3例。

2.方法

（1）操作前准备：①沟通及指导：无论患者昏迷与否均进行解释、沟通及指导，并贯穿于操作的全过程。大部分清醒患者经过24～48小时禁食后都会有饥饿感，有进食的欲望。与患者及家属沟通时，除解释留置胃管的目的和重要性外，最重要的是提高患者进食欲望。如：“某某，你两天没吃饭了，肚子饿了吧？等一会我给你吃大面条，如果你吃饱了，很快就能出院了”。置管时告诉患者：“这是大面条，请你现在吞面条”，这时患者会不由自主的产生吞咽动作，浅昏迷病人有时也可出现吞咽动作，配合吞咽能减轻置管产生的不适感，置管成功率高。②翻身叩背排痰：呼吸道分泌物多者，操作前给予翻身叩背，刺激咳嗽排出下呼吸道痰液，避免在插胃管过程因为痰液刺激引起咳嗽导致插管失败，也避免因分泌物进入胃管而影响胃管是否在胃内的判断。③拔除气管导管者置胃管时机的选择：在留置胃管后再拔除气管导管或拔导管后4～6小时置入胃管。刚拔除气管导管的患者暂时不宜进行插胃管操作，因气管导管对食道有压迫，使食道塌陷狭窄，刚拔除气管导管，气道仍处于扩张状态，食道塌陷未恢复，甚至喉头水肿，此时插胃管易误入气道或盘曲在口腔或曲折在口咽部。本组对8例刚拔除气管导管患者进行插胃管操作，一次成功仅1例，成功率为12.5%。④适当镇静：对躁动不安者在插胃管前15～30分钟按医嘱给予镇静剂，因插管刺激易致患者更加躁动，导致插管失败，甚至加重病情，本组43例躁动的患者经予镇静后均能一次性插管成功。

（2）选择：采用操作前的，不刻意摆放以免刺激患者。本资料采用随意的置管，成功率高。有文献报道，对舌根后坠患者取70°角右侧卧位置管法成功率高[2]。对昏迷病人采用侧卧位置管一次成功率高于仰卧位[3]。

（3）胃管选择：成人一般选用14～16号、儿童选用8～10号的硅胶胃管。硅胶胃管组织相容性大、无异味、不良反应小、表面光滑、软硬适度、有弹性、长度合适、刻度明显[4]，适合长期留置胃管。但因胃管侧孔大易曲折，曾经曲折的胃管更容易曲折在口咽部致插管失败者，建议再次插管时更换胃管。本组5例患者因胃管打折盘曲在口咽致插管失败，进行再次插管时更换胃管后均一次性插管成功。

（4）置管操作技巧：操作者经过统一规范培训，要求动作做到轻、稳，速度适宜，正确掌握送管时机，以减轻对患者刺激，提高插管成功率。①有吞咽动作的患者：将胃管后半段缠绕在左手上，右手持胃管前端由一侧鼻孔插入3～5 cm时，左手将胃管向上提起使之与面部呈150°左右，使胃管在鼻腔内有2个支撑点，以减轻对咽喉神经的刺激[5]。缓速而轻

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作者简介：黄典清（1965-），女，广西北流市人，主管护师，Email：.

通信作者：顾梅丽。柔地插入至14～16 cm（咽喉部）时，感觉胃管前端有一个接触点，此时暂停送管并将胃管退后0.5 cm，离开接触点，避免胃管对咽喉刺激而产生咳嗽、恶心症状。同时告知患者“这是你最喜欢吃的××食物”，使患者产生进食的意念，配合作吞咽动作，或按摩喉结、触动下唇、喂少量温开水等使患者产生反射性吞咽动作，随着吞咽动作迅速往前推进，此时操作者感觉到胃管自动下沉，当胃管通过咽喉部后再次暂停送管，让患者稍休息适应后，再次诱导患者作吞咽动作，随着吞咽动作缓速插入胃管至所需长度，确定在胃内后固定，此法可提高插管的成功率。缓速插管对患者食管的刺激少，可减轻病人不良反应[6]。如果持续快速插管往往会导致呛咳、恶心、甚至呕吐把胃管吐出来。②无吞咽动作或吞咽障碍患者：在胃管插入14～16 cm感觉胃管前端有一个接触点时，暂停送管并将胃管退后0.5 cm，观察患者呼吸动作，在患者吸气时，随吸气动作迅速将胃管推进，当胃管通过咽喉部后再次暂停送管，观察患者，若无憋气、呛咳则表明胃管已经进入食道，在吸气时再继续缓速插入所需长度，确定在胃内后固定。患者吸气时咽喉部扩张，送管时不易产生屏气现象，插管的成功率高，而呼气时送管刺激易产生屏气现象导致插管困难。③气管插管或气管切开的患者：将患者下颌稍托起，保持头、颈、躯干在同一水平线上，将胃管的前端插入14～16 cm感到有阻力时，左手托住胃管后端，右手沿顺时针方向将胃管呈螺旋运动状态向下置入。对气管切开的患者，当胃管插入阻力感增加时，由助手拔出气管套管轻轻向上提0.5～1 cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，助手再将气管套管恢复回原位，操作者继续插入胃管至所需长度[7]。如上述方法无法插管成功，由助手用注射器抽出气管导管气囊内气体后再进行插管。本组对3例患者进行第三次插管时抽出气管导管气囊内气体后插管成功。

3.结果 置入胃管206例，其中一次成功194例（94.17%），二次成功9例（4.37%），三次成功3例（1.46%）。

讨 论 1.留置胃管是常用的护理技术操作之一，无论患者清醒或意识障碍，对侵袭性的操作都会有抵抗，故临床上置管困难或失败的现象屡见不鲜。做好置管前的沟通及指导，提高患者进食欲望，消除患者的紧张恐惧心理，给患者以安全感，能使咽喉部的肌肉放松，提高患者的配合度，在一定程度上避免了因躁动而造成胃管误入气管，提高了置管的成功率。

2.传统留置胃管的方法，插管前使患者去枕平卧头后仰，胃管插至会厌部10～15 cm时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的孤度，便于胃管顺利通过会厌部。但神经外科多为重症颅脑疾病患者，发病早期需绝对卧床休息，头部不能剧烈活动，且术后头部引流管多，头过度后仰或前倾易加重患者的病情，尤其是脑干损伤者，甚至会导致呼吸、心跳停止。与传统留置胃管方法比较，插管时取自由，不刻意摆放刺激患者，更无须头后仰及屈颈，对患者的刺激少，绝大部分患者在插管过程中无不适反应，而且一人操作即可，减少了护士的工作量，节省人力资源。

3.操作中如反复插管易致患者躁动、呛咳、憋气、甚至窒息，导致SPO2降低，直接加重患者病情；更甚者患者过度躁动致引流管脱落，最终导致手术失败；有气管导管者因机械性压迫致食管腔变窄，送管阻力增加，胃管侧孔处易打折致插管失败。因此，采用置管技巧适时退管、停顿后，随吞咽、吸气动作置入，或将胃管作螺旋运动置入胃内；感阻力增加时，由助手拔出气管套管轻轻向上提、将气囊放气后持胃管作顺时针螺旋运动向下置入胃管，利用胃管的柔韧性，可避免胃管侧孔处打折，一次插管成功率高，既减轻了患者的痛苦，又提高了护士的工作效率，值得临床推广应用。

参考文献[1]徐曼丹， 韦巧灵，何宛真，等.急性脑血管病昏迷患者留置胃管鼻饲的护理[J].广西医科大学学报，2007，24（S2）：214215

[2]吕春玲.70°角右侧卧位插胃管法在舌后坠患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（36）：116.

[3]刘雄琼.不同胃管置入在昏迷病人中的应用[J].长治医学院学，2009，23（4）：306307.

[4]于 莹，李玉洁，霍 巍.硅胶胃管与橡胶胃管应用于鼻饲的效果观察[J].吉林医学，2008，29（10）：808809.

[5]朱月玲，李 辉，陈 月. 球麻痹病人鼻胃管置入法效果评价[J].实用护理杂志，2004，20（10A）：4445

[6]张红艳，任安南. 缓速与快速置胃管方法的效果观察[J].护理学杂志，2002，17（3）：163165.

[7]高丽娟，李艺魏，马丽娜. 神经外科昏迷病人留置胃管的护理进展[J].中国伤残医学，2012，20（10）：158159.