超声引导经皮穿刺置管引流技术的临床应用

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【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮穿刺置管引流技术在肝胆外科的临床应用范围、效果及实用性。方法 在超声引导下根据不同的临床要求采用不同穿刺部位、微创的方式解决相关的临床问题。结果 超声引导经皮穿刺置管引流技术可有效治疗各种囊性积液、重症胆囊炎、晚期肝外胆道肿瘤所致梗阻性黄疸、不同原因所致胆管炎、腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液等。结论 超声引导经皮穿刺置管引流技术是一项有效、微创、价廉、操作简单的引流技术。

【关键词】 超声引导；PTGCD；PTCD；穿刺置管引流

作者于2005年3月～2013年3月间针对277例患者应用超声引导下经皮穿刺置管引流技术。取得较好的临床疗效， 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组277例中男183例， 女94例；年龄28～102岁， 平均64.7岁。其中保守不能缓解的急性胆绞痛患者75例；老年重症胆囊炎患者42例；患有严重内科疾病的急性胆囊炎患者26例；胆囊癌第一肝门侵犯或晚期肝门部胆管癌患者11例；晚期壶腹部恶性肿瘤致胆道下端梗阻患者28例；胆源性胰腺炎胆囊或胆道减压患者22例；先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者9例；肝囊肿、肝脓肿、肝内陈旧性血肿患者21例；重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液或胰周脓肿患者39例；腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液而内科保守治疗无效患者4例。穿刺前均经影像学（CT、MRCP、B超等）和实验室检查确诊。

1. 2 设备和材料 使用PHILLIPE公司HDI5000SonoCT彩色多普勒超声显像仪、C5.2腹腔超声探头。Cook多用途猪尾巴型穿刺针若干， 其他常用材料（如切开包、注射器、氯化钠注射液、利多卡因、杜冷丁等）。

1. 3 超声定位、穿刺方法 术前半小时肌注杜冷丁， 平卧位后将超声仪调至穿刺引导状态， 探头用消毒隔离袋套装， 术野皮肤碘伏消毒、铺消毒巾。再于右侧第7、8、9肋间、右肋缘下或囊性肿块距离腹壁最近点定位穿刺点， 局部用利多卡因麻醉， 切开皮肤0.5 cm， 嘱患者屏住呼吸， 如穿刺胆囊则穿刺位置大多选择胆囊床和肝脏接触处的上、中1/3交界处， 以避免术后发生胆漏。将穿刺针经皮经肝刺入胆囊， 拔出针芯， 抽出胆汁证实进入胆囊后退出穿刺针， 再将猪尾巴导管送入胆囊2～3 cm， 并在B超引导下确定放置在适当位置（注意泥沙样胆结石或胆汁粘稠不适合）[1]；如穿刺肝内外胆道及胆管囊肿则直接将穿刺针经皮经肝刺入肝内外胆道或囊肿（应注意在穿刺肝外胆道时距离胆管约1 cm时必须看清针尖， 小心缓慢进针， 防止误入门静脉）， 抽出胆汁退针后， 再将猪尾巴导管沿胆道走形送入胆道2～3 cm[2]；如穿刺肝内外囊性肿块及胆囊窝积液则直接将穿刺针经皮经肝刺入肿块内， 抽出液体退针后， 再将猪尾巴导管送入囊内中部。皮肤外引流管妥善固定并接封闭式引流袋， 之后根据引流液性状决定是否行冲洗或其它治疗。

2 结果

本组277例均一次穿刺、置管成功， 除1例PTGCD后引流不畅（于术后第3天拔管重新穿刺置管取得成功）、1例PTGCD48 h后引流管滑脱急诊开腹手术、1例腹腔镜胆囊切除术后胆囊窝积液继发中量胆漏辅助ENBD引流后才治愈外， 其余274例治疗顺利：其中保守不能缓解的急性胆绞痛、老年重症胆囊炎、患有严重内科疾病的急性胆囊炎及胆源性胰腺炎患者经穿刺引流后症状和体征均在24～48 h内减轻或消失， 继续引流1周～1月后多行腹腔镜胆囊切除术， 而因存在手术禁忌证者则选择至少1月后拔出引流管， 未发生任何并发症；重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液或胰周脓肿患者， 因其多合并胰漏或脓腔经久难以愈合而引流时间较长， 作者观察1月～1年左右才能拔管；肝囊肿、肝脓肿、肝内陈旧性血肿患者经2～3周持续引流及相关治疗后治愈；先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者引流24 h症状缓解， 1～3月后手术治疗时条件显著改善；胆囊癌第一肝门侵犯或晚期肝门部胆管癌、晚期壶腹部恶性肿瘤致胆道下端梗阻患者则行终身置管引流， 其中3例于PTGCD术后2周黄疸完全褪尽， 20例黄疸减轻， 16例消褪不明显；腹腔镜胆囊切除术后并发胆囊窝积液而内科保守治疗无效患者经穿刺引流后3 d后体温即降至正常， 1周后拔管出院， 随访3月， 未再出现病情反复， 1例腹腔镜胆囊切除术后胆囊窝积液继发中量胆漏辅助ENBD引流2周后治愈。

3 讨论

超声引导下经皮穿刺置管引流技术适应症：①如老年人患急性重症胆囊炎时大多病情严重， 全身情况较差， 对麻醉和手术的耐受均较差时；②有些内科疾病成为手术禁忌证如急性肾功能不全、严重呼吸系统疾病等可延期手术但必须缓解急性胆囊炎症状时；③有些急性重症胆囊炎患者杜冷丁不能缓解疼痛并强烈要求腹腔镜胆囊切除术时；④重症胰腺炎或外伤性胰腺炎并发的胰周积液甚至成胰周脓肿， 一般病程长、长期禁饮食、身体营养状况差， 而传统的切开清除脓腔的术式如胰瘘、腹腔多发小脓肿、肠瘘、肠粘连、二重感染等并发症高时；⑤胆源性胰腺炎穿刺胆道减压可以明显缩短胰腺炎病程时；⑥先天性胆总管囊肿并发急性胆管炎患者， 经穿刺引流并经抗炎治疗后， 囊肿体积可明显缩小， 与周围组织间隙增大， 可有效降低手术难度时；⑦以往治疗肝外晚期胆道肿瘤所致的阻塞性黄疸病例大多采用内镜下胆道内支架引流技术。⑧应用微创方式就能解决问题， 如肝囊肿、肝脓肿、等时。此时超声引导下经皮穿刺置管引流技术优点是局麻、有合适的B超仪、合适的穿刺针、有一定的外科经验的医师就可在床边或ICU进行， 对患者的腹部干扰及身体打击均极小， 不但可以规避风险， 且能迅速缓解症状， 也可为下一步治疗创造机会， 使原本不可能外科治疗的变为可能。

超声引导经皮穿刺置管引流技术具有操作简单、技术要求低、安全、有效， 具有很强的临床应用价值的优势。值得在基层医院推广。

参考文献

[1] 梅祎军，邵初晓，徐永宏，等.超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流技术的临床应用.浙江医学， 2007（6）： 587-588.

[2] 沈水春，沈继斌，魏育英，等.超声引导经皮经肝穿刺胆管置管引流术 （附 159 例报告）.上海医学影像， 2007，16（2）：107-108.