让合作与满意度做主角

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第四军医大学口腔医学院创建于1935年，坐落于古城西安，前身系中国人自己最早创办的国立南京中央大学牙医专科学校，现已发展成为中国人民唯一集教、医、研为一体的口腔医学高等学府。11月，记者走进这所大型口腔医院，探寻其作为口腔专科医院在信息化大潮中建设电子病历的宝贵经验。

因为独特，所以难

口腔专科电子病历的建设难，首先难在口腔诊疗过程的独特性。

患者一张嘴，就是4个分区，28颗牙齿。这28颗牙齿，颗颗不同，每颗牙都需要“量身定做”的治疗方案，这就为电子病历建设带来了最大的挑战――如何满足每颗牙的“需求”？

为了做好口腔电子病历，信息中心主任蔡宏伟甚至学起了口腔解剖，谈到“难”，他深有体会：“口腔疾病的特殊性决定了电子病历的特点，我们要做口腔专科电子病历，就要知道口腔医生的想法。一共才二十几颗牙，但是分科就分了14个。患者的牙病很少单一发生，患者需要在多个科室就诊，科间转诊会诊非常常见。有看黏膜的，有看正畸的……而不同科室对病历记录的需求差异是非常大的，做电子病历的时候很难用一种模板、用一种解决方案满足所有科室的需求，必须针对不同科室的特点，量身定制做开发。这是我们的体会。”

口腔患者诊疗过程主要在门诊完成，在门诊对患者的处理比综合性医院复杂，门诊治疗时间也相应较长，而所有的治疗、处置都应该在门诊电子病历上有所体现。除此之外，患者的治疗周期也较长，如正畸、修复、种植等，一般都需要多次就诊。此外，为了方便患者就医，允许患者“欠费治疗”，后期来院治疗时再补缴欠费……这些独特之处，造就了口腔电子病历“与众不同”的难。

精诚合作，谋创新

难归难，还是有破解之法的。2012年，信息中心为颌面外科开发了向导式门诊电子病历。

“我们希望电子病历记录的信息越详细越好，越全面越好，但是这样病历撰写时间也会相应延长――提高门诊病历的质量和提高门诊病历的撰写速度是一对矛盾，我们必须在这两者之间找到一个平衡点，尽可能让医生写得又快又好。目前向导式的电子病历可以达到这种效果。”蔡主任介绍道。

在颌面外科，记者看到了向导式门诊电子病历，通过勾选、点击等简单的操作，不到一分钟，一份标准的电子病历便很快产生。

“谁使用，谁有发言权，”蔡主任说，“颌面外科的向导式电子病历的建设思路就是在颌面外科主任胡开进的启发建议下形成的，他了解作为一名颌面外科医生最希望得到的电子病历是什么形式的，根据他的建议，我们建成了现在的颌面外科门诊电子病历。”

颌面外科门诊电子病历系统采用客户端、中间逻辑层和数据库层三层架构，主要功能模块包括病历基本元素定义模块、病历模板管理模块、病历向导设计模块、系统综合查询与统计模块，现已开发完成的颌面外门诊电子病历系统包括7大类、28个向导模块，支持某症状与20颗乳牙（22个乳牙间隙）以及28颗恒牙（30个恒牙间隙）任意组合的描述，医生可以根据牙位图，选择牙齿位置或牙间隙，然后选择相应的症状，在病历编辑器中便会自动生成相应的文字描述。系统实施后，医生撰写病历的速度及病历本身的质量得到了显著提高。

截至2013年11月，向导式门诊电子病历系统已经在全院实施16个月，使用该系统完成的病历超过71万份。门诊医生通过图形化向导、点选式撰写完成门诊病历，电子病历的撰写速度显著提高。初诊病历撰写平均速度由原来的平均4.5分钟提高到现在的平均1.5分钟，复诊病历撰写速度由原来的平均每份4分钟提高到了现在的不到1分钟。

电子病历的向导式撰写提高了病历撰写速度，另外，结构化模板由于有固定的内容格式，减少了医生撰写病历时项目撰写不全、内容过于简单、诊断名称不准确等问题，门诊病历质量有了显著提高。

医院信息化建设是为临床和管理服务的，信息中心与临床医生的精诚合作是专科化电子病历建设的重中之重，有了临床医生的专业知识，信息中心的IT高手们才能有的放矢，投临床医生“所好”，才能真正地给医生带去便利，实现临床医生心目中的信息化。

满意度是第一位的

随着电子病历建设的发展，越来越多的研究者开始关注系统使用者满意度的研究。让一个人改变操作习惯是件困难的事，电子病历建成了，其最终用户是临床医生，使用电子病历意味着临床医生需要改变原来的操作习惯。临床医生用得顺不顺手？对新电子病历感受如何？临床医生的满意度是蔡主任非常关注的。在他看来，对电子病历系统的评价除了客观的“电子病历应用水平分级评价”外，医生的主观体验也是一个非常重要的指标。

门诊电子病历实施两个多月后，蔡主任带领团队以调查问卷的方式对一线口腔医生进行了满意度调查，并撰文《门诊电子病历系统的满意度调查及分析》，对门诊电子病历满意度进行了初步分析。问卷包括“电子病历模板”、“病历撰写速度”、“系统稳定性”、“培训情况”、“期望与现实的差距”、“总体满意度”等6个大项，12个分项。通过对回收的74份有效调查问卷的分析发现，尽管使用新系统两个多月了，医生对新系统还没有完全熟悉，对系统整体的满意度较低（这与国外文献报道的情况基本一致）。调查显示了门诊电子病历系统建设中的主要问题，12项调查指标中的“系统死机”得分较低，而且在科室间差别显著（P

明白了“症结”，就能“对症下药”。蔡主任带领团队在系统稳定性建设上下了功夫，在病历系统上线八个月后的第二次满意度调查中，该指标有了显著提升。

对满意度的关注，体现的是一种责任感。临床信息系统评价的结果可以指导系统的建设和完善，对临床信息系统建设效果的评价是临床信息系统持续改进的重要参考依据。蔡主任说：“信息化系统再好，都有一个磨合和改进的过程。不怕别人提意见，就怕别人没意见。有意见、有建议是好事，说明有人在使用你的系统，系统就能向着好的方向不断改进和完善。” 对蔡主任来说，临床医生的满意度，是评价他工作的绝对“指标”。

螺旋上升，继续发展

螺旋式上升的发展过程是所有新事物发展的必经之路。口腔的电子病历建设是新事物，仍处于不断完善的阶段，呈现出了“前进-倒退-再前进”的发展方式。

第四军医大学口腔医学院最早的门诊电子病历从2004年12月开始上线，主要依靠打字录入。从2012年2月开始，信息中心对病历系统进行了升级改造，2012年5月重新逐步上线，7月底基本在全部临床科室完成上线。现在，门诊电子病历系统与“PACS系统、LIS系统、心电系统以及技加工系统”全部实现了系统集成。

这种螺旋式的发展方式不光体现在技术上，也体现在观念上。例如颌面外科的门诊电子病历，由于医生的思维惯性和学习曲线影响，在实施初期遭遇了较大的实施阻力，尽管它是一个先进的事物，但普遍接受仍然需要一个过程。这时候，领导的支持显得格外重要。蔡主任说：“信息化建设会遇到很大阻力，不光是技术问题，还有管理问题。在建设过程中有很多协调、组织工作。我们现在之所以能推行得比较好，得益于院领导的大力支持。在系统建设过程中，我院陈吉华院长（时任主抓信息化的业务副院长）亲自主持每两周一次的信息化建设进展报告会，并参加相关讨论。”

电子病历系统建好了，运行稳定了，看上去“大功告成”了。当被问及将来的打算时，蔡主任说：“把信息系统建成了，下面就是对获得的数据怎么用的问题。只有门诊电子病历系统还不是一个完整的评价系统，从统计学和临床科研的角度来看，还需要有治疗效果的评价记录，即随访系统，只有与随访系统结合起来，才能形成一个完整的科研环，一个完整的临床数据采集系统。这样的话，有了病人的基础信息、治疗信息、评价信息，就可以支持开展一些临床研究，每年50万的门诊就诊数据就可以得到有效利用。”

“总结和科研推着走”，这是蔡主任的一大法宝。蔡主任本科是学临床医学的，读了社会医学与卫生事业管理学硕士，又攻读了统计学博士。因为学过临床，所以他知道医生需要什么。因为学习统计，所以非常关注在日常工作中对数据的利用。他认为“turning data into knowledge”的时代到来了，关注数据质量，才能够更好地推动信息化的发展，实现信息化的真正价值。

靠“精诚合作”搭建信息中心与医护人员之间的桥梁，使医护人员成为信息化建设的参与者；让“满意度评价”成为信息中心工作的检验标尺，促进信息中心更有针对性地改进系统。或许是这两把“利器”，助第四军医大学口腔医学院取得了信息化建设的辉煌“战绩”！

采访侧记

说到底，还是看“人才”。

提起自己的团队，蔡宏伟非常自豪：“信息中心现在有两名博士，一名硕士，五名工程师，是一支能‘打硬仗’ 的队伍。”

“最大的事儿就是培养人的事儿，每个周三下午是我们的学术活动时间。”蔡宏伟说，“我鼓励科室工作人员做研究，写文章。我给每个工作人员接受培训的机会，接受培训的人必须用幻灯进行阶段性汇报，以保证达到预期培训效果。”

说一千，道一万，口腔诊疗过程的独特性也好，精诚合作的探索也好，口腔电子病历的建设归根到底还是要靠“人才”。有了人才，医院才能有机会成为信息化大潮中的“弄潮儿”。重视和培养医院信息化建设人才，应该引起医院更多的重视。