医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目前，以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了瞩目的成果。社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方（简称医方、患方、保方）面对节约和效率有着不同的态度。本文从三方的主要职能和目的、要求、 个人账户和社会统筹的性质不同，探讨了医院在履行政府赋予职责的同时，要加强管理，减少损失，寻求三方利益达到平衡的几点看法。

[关键词] 医保；三方利益；平衡点

[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-128-02

在“看病贵”和“看病难”的问题进入政府工作报告以后，相关问题的讨论不断升温，参与者之多、涉及问题之广泛均达到空前规模，出现了社会公众参与公共政策制定的空前民主局面。 党的十六大报告也明确指出：“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。” 目前，以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了瞩目的成果，参保群体不断扩大，已经覆盖到国家机关、事业单位、各类企业和灵活就业人员等群体。本文试对社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方（简称医方、患方、保方）面对节约和效率的不同态度进行一些简单思考，并在怎样加强医保费用管理的基础上，就寻求三方利益平衡点问题与读者一起探讨。

1 对节约和效率的态度不同

有个叫费里德曼的外国人曾经对节约和效率的关系讲了4种情况：①花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效率；②花自己的钱办别人的事，只讲节约，不讲效率；③花别人的钱办自己的事，不讲节约，只讲效率；④花别人的钱办别人的事，既不讲节约，又不讲效率。这样说法符合人类社会利益决定行为基本规律。追求自身利益(含社会利益)的实现，应当是支配人们社会实践的内在动力。

2 个人账户和社会统筹的性质不同

2.1 个人账户的使用归个人支配

从一定意义上说，其支付和结存纯属私人行为，构成为家庭理财的一个重要部分，是保障参保人合法权益的重要方面。因其仅限于门诊且实行永久性结余归己，超支不补，上述花自己的钱，给自己办事的既讲节约又讲效率原则，可以得到有效体现，也符合医保制度设计要求的建立个人利益驱动机制、充分调动个人节约积极性的初衷。从本地的实践看，个人账户的管理，确实相对容易，也沉淀了相当数额的资金。保方在向医方支付“个人账户”部分时，基本遵循“按实拨付”原则。医院垫付的费用，可以按期足额收回，不存在医院蒙受损失的问题。医患保三方基本上没有矛盾纠葛。个人账户的建立具有划时代的意义，在基本医疗保障上发挥着不可替代的作用。

2.2 社会统筹由保方集中控制，统筹安排，统一支付

社会统筹是指根据基金筹集上的固定性、强制性，同一时期参保人总体就医需求均衡的不可能性和个体医疗需求预期的不确定性建立的，由保方集中控制、统筹安排、统一支付的财政性医保基金，是城镇职工的保命钱。主要用于参保人住院和门诊大病补贴等，是基本医疗保险制度的核心，也是管理的难点、重点。其成功与否，成为医疗保障体系能否正常运转的关键。

3 三方的主要职能和目的要求不同

保方的主要职能是基金筹集、费用审核和监督；协调各方利益，力求收支平衡；发现和汇集医保实践中出现的问题，修补完善政策“缺陷”，确保一方平安。但是，在实际操作中会与医方产生较大矛盾。在基金数额一定，采用“放开定点、按需就医、医方垫付、限额拨付、超支不补”模式下，医院超支势成必然，并且是在“政府行为”这面大旗下阳光操作，具有充分的合法性和强制性。医保机构的刚性化支付方式，其实质是有限的基金筹集无法满足不断增长的医疗需求的矛盾，表现形式上则把矛盾的焦点汇集到了医院。医院由后台到了前台，担负起了本应保方履行的职责。这种职责，既包括要实施对医保费用进行初始审核控制，又包括要承担费用超支的经济责任。保方这里把“事”转出后，就成了花自己的钱，办别人的事，只讲节约，不讲效率。这是由其“收支平衡”职能决定的。用较少的钱把医疗保障办下去，是保方的基本目标。

患者的主要目的是得到较好的医疗服务，病治好，恢复健康，个人负担的费用越少越好，最好百分之百地由统筹支付。通常情况下，用统筹部分为本人支付的越多，也越显满意；至于统筹基金的节约与超支，他们一般不大关心；保方能否实现收支平衡和医方蒙受的损失大小全都与己无关。所以，参保者是花别人的钱，由医院给自己办事，只讲效率，不讲节约。这是医保费用难于管理的根本原因。

我国“公费医疗”制度还存在贯性作用，仍然根深蒂固地盘踞在人们的头脑里，影响着甚至主导和支配着参保人的医疗消费观念――看病报销天经地义，合理分担是加重患者负担；把医保的基本保障功能与满足所有医疗需求混为一谈。这种新旧制度对接碰撞所产生的矛盾，是统筹基金成为管理重点、难点的又一重要原因。

定点医疗机构主要职责和目标是救死扶伤，治病救人，为参保人提供优质的医疗服务；参与医保的管理，提高技术效益和社会效益。医院有其利益所在。在效益不断提高的基础上，谋求自身的进一步发展，是市场经济体制下，所有经济实体的普遍规律。这里，医院的利益谋求动机与保方的费用控制动机不能“一路同行”，产生了尖锐矛盾。在这个矛盾中，保方居于主动地位。保方的态度是：我就这些钱，交给你医院花，既要看好病，又不得超支，超支由医院负担。这样，就把市场经济中的“有偿服务、等价交换”原则变成了不等式，把统筹基金管理的责任和义务连同难点转给了医院。医院由花别人的钱给别人办事，既不讲节约，又不讲效率，变成了垫上自己的钱给别人办事，办好了可收回垫付并盈利，办不好则要贴上本钱，别人的事也就变成自己的事。因此，必须既要讲节约，又要讲效率。

4 医院在履行政府赋予职责的同时，要加强管理，减少损失，以寻求三方利益达到平衡

4.1 提高思想认识，从观点的转换入手

这是解决问题的源头，也是关键。其中，特别是接诊、收住医保病人的科室医护人员，思想认识必须提高。要使他们认识到：①找准定位。医院参与医保运作是党和政府赋予的神圣职责，是不可推卸的，是三个代表的具体要求。不仅应为参保者提供优质服务，而且要参与医保费用的管理。②不仅要注重为普通患者看好病，治好病，更要为每一个参保患者服好务、治好病；时时处处注重控制费用。要从每个人、每笔费用做起，点点滴滴节约，全过程节约，务必不能大手大脚。③不仅要看重科室的业务收入，更要看重超支会给科室带来损失。④要认识医保是一把“双刃剑”，病人越多，虽然收入越多，但病人费用超过指标限额就会越多，又会使医院负担加重，降低已得的纯收益。⑤扬长避短，趋利弊害，努力寻求三方利益最大化的平衡点，这就是既为患者治好病,又不超指标限额。

4.2 下达科室指标，定期考核

科室指标执行情况与绩效挂钩。指标要科学合理，计算依据要充分、具有说服力，使科室不发生争议。指标依据宜采用前期实际加权变动计算法。

4.3 加强住院管理

①制定相应的住院标准，严格掌握。不够住院标准的，不能办理入院，应在门诊治疗。②对入院治疗的患者，除急危重症外，要经科室负责人批准。③入院经过治疗可以出院的，要及时办理出院。④坚决杜绝名为住院，实为套取药品的挂名住院行为。

4.4 加强对医疗费和药品费两大项目的控制

①检查项目可做可不做的，一定不做；一种检查确诊的，不用两种及以上；压缩一些不是十分必需的复查。②减少使用贵重药品；要按用药规律使用、不得滥用抗生素；在院时所开药品不得造成挤压，如果挤压要及时退药；出院原则上不得带药，改做门诊取药；确因病情需要，只能限量带药。

4.5 加强转诊转院控制

转外就医需科室负责人同意，经分管院长签字批准；有关部门必须严格把关。医院有治疗条件，患者或家属自己提出转诊的，不能无原则迁就。

通过上述措施，努力实现严格控制医保费用、统筹基金收支平衡，不断增强医院自我发展能力，参保人的合法权益得到切实保障，达到医、患、保三方和谐统一，推进与本地区经济发展水平相适应的社会医疗保障体系。

（收稿日期：2007-07-17）