延迟性脾破裂的诊治

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摘 要 目的：探讨延迟性脾破裂的诊治。方法：B超辅查，腹腔穿刺简易方便，确诊率高，本组均行手术切除脾脏。结果：本组病例均治愈，无并发症。结论：详细询问病史，B超辅查，腹腔穿刺简便、安全、快捷，一旦确诊及时脾切除。

关键词 延迟性脾破裂 B超辅查 腹腔穿刺 脾切除

我院自2005年8月～2009年3月共收治延迟性脾破裂21例，均行脾切除术，本组病例均治愈，无任何并发症。现就诊治体会报告如下。

资料与方法

一般资料：21例中，男18例，女3例，年龄28～74岁。致伤原因：跌倒6例，棍棒击伤7例，重物击伤3例，交通事故4例，无明显外伤史1例。

主要症状和体征：本组20例均有典型的伤后左上腹剧痛，继发满腹痛。其中8例在伤后劳动负重时突然出现腹痛，伴性头晕。全组病例腹腔穿刺抽出不凝固性血液，全组病例均有一定程度的贫血，低热38℃左右，术前B超辅查均与手术相符，腹部X线8例左膈肌升高。

治疗方法：全组病例均在快速扩容补液下进行脾切除术，术中发现脾包膜与实质均有不同程度的分离和剥脱，腹腔内积血在800～1800ml不等。

结 果

全部病例均治愈，无1例并发症发生。

讨 论

脾损伤据Call4级分类：Ⅰ级：被摸破裂；Ⅱ级：浅的脾实质破裂；Ⅲ级脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断；Ⅳ级：脾动静脉主干离断。闭合性腹部损伤的脾破裂患者中，绝大多数因脾脏包膜及实质脾蒂破裂出血多，表现严重的失血休克，腹部剧痛，这样类型的患者较易诊断，立即手术效果好，风险小。但仍有15%左右的患者为包膜下破裂或包膜裂伤较小，被血块堵塞或与周围脏器粘连暂无出血，或出血缓慢，伤后一般无症状或症状较轻，48小时后才表现脾破裂的症状，易造成诊断和治疗上的延误［1］。特别是伤后患者腹痛通过治疗或未治疗后，腹痛缓解，局部症状不明显，工作劳动如常，在工作劳动中突然发生腹痛剧烈，站立性头晕，一般在伤后1周出现症状。本组有2例，1例患者骑自行车时偏侧倾，人未倒地，但左季肋部被车把顶撞。1周后在劳动时突然出现左上腹剧痛。另1例患者与妻子闹矛盾时，患者被妻子用锄头击伤左季肋部，当时疼痛较轻，后疼痛症状消失，正常劳动。8天后在秧田里突然出现上腹部剧痛，频繁呕吐，站立性头晕，当时乡村医生怀疑“上消化道穿孔”急诊入院。2例病例均B超发现脾破裂，腹腔穿刺抽不出凝固性血液，当时急诊手术脾切除而治愈。

由于外伤性延迟性脾破裂距受伤时间较久，临床表现不典型，因此早期诊断较困难。延迟性脾破裂具有出血量大易休克，死亡率较一般脾脏破裂高，且术后并发症多。因此，提高本病的治愈率关键在于早诊断。本组有1例患者因乏力低热首诊在内科就诊，当时B超发现腹腔积液为腹水、脾内血肿，Hb 90/L，后做CT与B超相符，治疗3天无好转，贫血加重，转外科会诊，通过详细询问病史，患者10天前搬木头时左季肋部受撞击，当时疼痛轻微，2天后腹痛症状基本消失，1周后在负重劳动时出现左腹隐痛。因此综合病史考虑脾内血肿为脾破裂出血块的辅查表现，即B超下行腹腔穿刺抽出不凝固性血液，立即边扩容边手术，术中确诊为脾实质破裂口有血块，腹腔出血量约1400ml。

对胸、腹、背部有过外伤的患者，不论受伤轻重，均应B超X线辅查，不论有无脾损伤，腹腔出血，最好都要留院观察，必要时复查腹部B超，密切观察生命体征变化，复查血红蛋白的变化。向病人交待注意事项，一旦有病情变化，随时就诊。

因延迟性脾破裂出血距受伤时间长，局部水肿，粘连组织脆弱，脾包膜与实质分离或剥脱，脾修补或脾部分切除常有困难，大量病例只能行脾切除术。尽管脾脏是人体最大的外周淋巴器官，脾切除后易发生凶险感染（OPSL），但脾脏作为网状内皮系统的一个组成部分，仅占人体淋巴组织的1/4，其功能或可部分代偿［2］。成年人风险性相对小，必须遵守“救命第一，保脾第二”的原则。

延迟性脾破裂出血多，风险性大，故常规建立两条静脉通道，快速扩容，同时配血，边扩容边手术，输新鲜血，探查有无其他脏器的损伤，脾窝有无渗血点，膈下常规放置引流管接负压球，避免膈下积液感染，便于观察有无腹腔出血情况。

因此，在追问病史时应全面细致，是否有外伤史，常规作B超辅查，疑有出血则做腹腔穿刺。密切观察生命体征变化，Hb及压积变化，必要时反复B超检查，多次腹腔穿刺，坚持“救命第一”原则，术后1～2年内多随诊［3］。

参考文献

1 杨春明.延迟性脾破裂的诊断问题.实用外科杂志,1986,6（8）:411.

2 张延龄.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1995:827.

3 吴树强.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1995:826.