辅助小切口应用于小儿腹腔镜小肠手术研究
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摘要：目的:探讨辅助小切口在小儿腹腔镜小肠手术的应用。方法:2001 年7 月至2011 年3 月完成18 天～14 岁小儿腹腔镜手术208 例, 应用腹腔镜辅助小切口将小肠提出腹腔外腹腔外完成肠切除、肠吻合术12 例（美克尔憩室5 例 急性肠套叠肠坏死5例, 小肠平滑肌瘤2 例）。结果:12例均顺利完成手术 取得良好效果手术时间35 ～82min, 平均52min 。无手术并发症，术后5～7 天出院，腹壁瘢痕不大。结论:手术腹腔镜手术因其具有局部创伤小,全身应激反应轻,机体扰乱少,也可选择一个理想的辅助手术切口,避免了大的探查切口或延长改变切口。辅助小切口帮助微创腹腔镜小肠手术缩短了手术时间, 降低了手术和麻醉风险,拓宽了小儿腹腔镜手术指征， 增加了手术的安全性，降低了治疗费用。
关键词：腹腔镜;小儿;外科;微创;小肠手术
【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0072-02
从20世纪70年代Steven Gans 应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育异常开始, 腹腔镜才开始应用于小儿外科临床,随着成像系统和手术器械的不断改善, 多数小儿腹部常规手术都能运用腹腔镜安全完成[1, 2]。但在现有条件下, 完全腹腔镜下消化道重建仍是技术上的难点。我院从2001 年7 月至2011 年3 月完成18 天～14 岁小儿腹腔镜手术208 例, 其中应用腹腔镜辅助小切口在腹腔外完成肠切除、肠吻合术12 例,取得良好效果, 现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料:本组12 例, 男8 例, 女4例, 年龄3 月～8 岁, 平均5.6岁。病种包括: 美克尔憩室5 例(2例术前有无痛性血便,99mTC 扫描（ECT) 提示可能为美克尔憩室, 2 例拟行腹腔镜阑尾切除术中发现, 1 例于腹腔镜辅助肠套叠复位后探查发现), 急性肠套叠肠坏死5例, 小肠平滑肌瘤2 例。
1.2 手术方法:常规腹腔镜术前准备和腹腔探查。确诊病变后用无损伤钳固定病变肠管, 缓慢解除气腹, 在病变附近作2～2.5cm 辅助小切口, 将无损伤钳固定的病变肠管提出腹腔作肠切除, 肠吻合术。腹腔外操作完毕后将肠管还入腹腔, 缝合辅助小切口。再次建立气腹, 观察腹腔内有无出血, 必要时冲洗腹腔, 于盆腔安放血浆引流管。退出视镜后再次缓慢解除气腹, 缝合切口。
2 结果
本组12例均顺利完成手术。5 例美克尔憩室楔形切除2例, 肠切除肠吻合3例; 5 例肠套叠行坏死肠管切除、肠吻合;2 例小肠肿瘤行肠切除、肠吻合。手术时间35 ～82min, 平均52min。术中出血2～4ml, 排气最早8h, 24～72h 肠功能恢复, 术后第3 天开始进食流质, 术后5～7 天出院。本组12 例均无腹腔感染、肠瘘、肠梗阻等并发症发生, 腹壁瘢痕不明显。
3 讨论
完全腹腔镜下病变肠管切除、吻合在成人胃肠道腹腔镜手术中已有应用。Farello[3]、李龙等[4]报道了经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux- Y 吻合术, 周欣等[5]报道了镜下利用切割缝合器行美克尔憩室切除术。就目前的情况而言, 由于小儿腹腔空间较小, 完全腹腔镜下消化道重建操作相对困难, 它要求术者具备高水平的镜下分离、切除和缝合技术, 且尚有许多技术难题及特殊器械没有得到解决。进口内镜下切割吻合器（Endo-GIA) 等特殊吻合器械的使用和一次性耗材的使用又增加了手术费用, 所有这些都不利于小儿腹腔镜技术的推广。
腹腔镜辅助小切口完成小儿肠切除、肠吻合的优点在于:①不受切口限制, 可以全面探查腹腔病变情况, 准确了解病变部位和性质; ②术中辅助小切口缩短了手术时间, 减少了CO2气腹及对患儿的影响, 降低了手术和麻醉风险, 增加了手术的安全性; ③将病变拖到腹腔操作后更接近传统术式, 手术视野清晰, 便于更准确地吻合肠管; ④腹腔外操作避免了肠内容物污染腹腔, 减少了对腹腔干扰, 理论上减少了肠粘连的机会, 术后肠功能恢复快, 并发症少, 本组排气时间最早为术后9h; ⑤术中不使用昂贵的进口吻合器械和一次性耗材极大地降低了治疗费用。
该术式不失微创原则, 在现有条件下对合适病例可选用[6]。
参考文献
[1] 李龙.小儿腹腔镜外科的新进展[J].中国微创外科杂志（增刊), 2002; 2:31
[2] 王城, 金先庆.腹腔镜在小儿外科的临床应用及进展[J].国外医学儿科学分册, 2005; 32（1):58
[3] Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochalcyst: video-guided laparoscopic treatment [J].Surg1. Laparosc Endosc,1995; 5（5):354
[4] 李龙, 余奇志, 刘刚, 等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治切除术的技术要点[J].中华普通外科杂志, 2002; 17（8):473
[5] 周欣,卞红强,黄茂华, 等.腹腔镜诊治小儿美克尔憩室的临床价值[J].腹腔镜外科杂志, 2003; 8（2):114