宫角妊娠15例临床分析

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[摘要] 目的:探讨宫角妊娠的临床特征及早期诊断与治疗。方法:采用回顾性分析法对2003年1月～2008年9月我院收治的15例宫角妊娠的临床资料进行分析。结果:我院2003年1月～2008年9月共收治异位妊娠794例,其中,宫角妊娠15例,占1.89%(15/794);14例行B超检查,1例误诊,B超早期诊断符合率达92.8%(13/14);15例患者中,13例行剖宫手术,2例行B超下清宫。宫角妊娠临床特点多有停经史、腹痛、不规则阴道出血及子宫患侧宫角突起或宫旁包块。结论:子宫角妊娠的危险性高,早期诊断,及时采取安全有效的治疗措施,对患者的预后极为重要。

[关键词] 宫角妊娠;诊断;治疗

[中图分类号]R71 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)08(c)-151-02

Clinical analysis of 15 cases with cornual pregnancy

LIN Xiaobing, ZHAO Xiaoling

(Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Guangdong Province, Huizhou 516001,China)

[Abstract] Objective: To study the clinical characteristics, the early diagnosis and treatment of uterine horn pregnancy. Methods:A retrospective study was conducted on the clinical data of 15 cases with uterine horn pregnancy admitted and treated in this hospital from January 2003 to September 2008. Results: 794 cases with ectopic pregnancy were treated, 15 cases were cornual pregnancy[1.89% (15/794)], 14 cases were routine B ultrasonography, 1 case of misdiagnosis, the diagnostic accordance rate of early in B ultrasonography was 92.8% (13/14). There were 13 routine laparotomy among 15 patients, 2 patients were treated by the qinggong under the B ultrasonography; the cornual pregnancy many clinical features of the history of menopause, abdominal pain, irregular vaginal bleeding and ipsilateral uterine cornual process or mass. Conclusion: The uterine horn pregnancy high-risk, early diagnosis, timely treatment is safe and effective measures on the prognosis of the patients.

[Key words] Uterine horn pregnancy; Diagnosis; Treatment

宫角妊娠是一种少见的异位妊娠,由于其容易导致子宫破裂引起腹腔内大出血,严重威胁孕妇生命,因此,及时明确诊断和治疗,特别是在子宫破裂前明确诊断和积极治疗极为重要。现将我院2003年1月～2008年 9 月收治的15例宫角妊娠病例分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2008年9月,我院共收治异位妊娠794例,其中,宫角妊娠15例(1.89%);年龄21～37岁;初次妊娠2例,人工流产史13例,未产妇10例,经产妇5例;剖宫产史1例,宫外孕史2例,中隔子宫1例,宫内节育器1例,停经史15例,停经48～83 d,平均58 d;腹痛者11例,6例为隐痛,突发性疼痛呈急腹症表现5例;不规则阴道流血10例;妇科检查:宫颈举痛6例,子宫增大9例。血β-HCG测定:112～58 483 U/L。3例行后穹隆穿刺,穿出不凝血。

1.2 诊断标准

诊断标准[1]:①腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大;②直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。其B超示,孕囊位于宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且其周围见完整的肌壁层。宫腔镜下见双侧输卵管开口不对称,患侧输卵管开口位置明显抬高和扩大,扩大的输卵管口被孕囊占据,呈暗棕色、粗糙的组织,且与周围内膜界限清楚。腹腔镜下见输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆使子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方。腹腔镜诊断标准:输卵管间质部内侧宫角部膨隆,可呈紫蓝色,子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方。

1.3 B超诊断

早期宫内外均无异常表现,若宫外发现有团块,则团块与子宫关系密切。即患者子宫角向外突出,内有妊娠囊,并且不论纵横切面上妊娠囊上部及外侧均被完整的肌壁包绕在完整的子宫轮廓内。

2 结果

本组病例右宫角妊娠11例,左宫角妊娠4例。手术治疗12例,其中,7例行宫角切开妊娠组织清除术,3例宫角破裂行宫角楔形切除术加患侧输卵管切除术,2例因无生育要求,同时行双侧输卵管结扎术。3例患者在B超引导下行定位刮宫术,经阴道刮宫困难者1例,改开腹行宫角切开妊娠物清除术。内出血8例,平均腹腔内出血760 ml,其中,2例术中见腹腔内出血大于1 500 ml,失血性休克5例,15例均痊愈出院。

3 讨论

3.1 发病机制及病因

子宫角妊娠是指受精卵附着在输卵管近子宫腔侧或在输卵管间质部,且向子宫腔侧发育而不在输卵管间质部发育。其发生可能与人工流产、分娩、引产、宫内节育器的放置等有关[2]。本组患者多有人工流产史或为经产妇,以及部分有剖宫产史、子宫畸形。

3.2 临床表现

①早孕时常有下腹痛,妇科检查在子宫的一侧角有软包块,囊性,有压痛,此处明显突起,但与子宫紧密相连不能分开,B超检查胎儿在子宫内。②早孕行人流吸宫时,有时仅吸出蜕膜而无绒毛组织,或术后突然腹痛,面色苍白,有休克及内出血征象。③中期或晚期妊娠时,常诉子宫底的一侧腹痛,或无原因突然发生全腹剧烈疼痛、内出血、休克,显示子宫破裂体征,胎心听不见,这是由于宫角处内膜较宫体处薄易发生胎盘植入,胎盘穿破子宫浆膜层导致子宫破裂内出血。④产后胎盘不剥离伴出血,行人工剥离时感胎盘附着处很高,且偏向子宫侧角部,用力剥离时可发生剧烈腹痛及大出血[3]。

3.3宫角妊娠诊断标准及鉴别诊断

宫角妊娠诊断标准文献尚未统一,Jansen等[1]提出的诊断标准:①腹痛伴有子宫不对称增大,继以流产或阴道流血;②直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑子宫角妊娠。本文15例均符合上述诊断标准。宫角妊娠早期与宫内妊娠难以鉴别,内诊检查宫旁有包块,B超见子宫角有妊娠囊多可确诊。宫角妊娠患者常有停经、阴道出血,需与流产鉴别;部分患者伴有腹痛又需与宫外孕,尤其是输卵管间质部妊娠鉴别。宫角妊娠时超声检查见胚囊位于子宫角部,并与子宫内膜连接,而且周围见完整肌层;输卵管间质部妊娠,胚囊与宫腔不相连,极度靠近浆膜层[2-4]。诊断困难者行宫腔镜检查有助于两者的鉴别。另外,对多次刮宫术后仍有不规则阴道出血或尿HCG持续性阳性者,宜行宫腔镜检查,以排除宫角妊娠不全流产的可能。

3.4 治疗进展

子宫角妊娠的危险性高,早期诊断、及时采取安全有效的治疗措施对患者的预后极为重要。依据患者年龄、妊娠周数、胚胎存亡、有无破裂及生育要求决定治疗方案。以往一经诊断为子宫妊娠,如早期孕囊未破裂又有生育要求者,行子宫角孕囊剔除术;若为急性破裂,则立即在输液、输血的情况下,行剖宫手术,楔形切除患侧子宫角。无生育要求者,无论孕囊破裂与否,除楔形切除患侧子宫角外,同时加行对侧输卵管结扎术,以避免再次妊娠时子宫角瘢痕破裂,如出血难以控制,必要时行次全子宫或全子宫切除术。近年来,随着B超诊断技术的不断提高,宫腔镜的使用以及联合药物治疗,早期诊断率普遍提高,治疗方法也不断得到改进。目前,子宫角妊娠未破裂者,常可在B超或宫腔镜监视下行清宫术,能避免妊娠物残留及子宫角部穿孔,林铁成等[5]报道B超引导下清宫术成功率为55.56%。本组2例患者在B超引导下行清宫术取得了成功。若保守治疗必须同时做到严密观察,并做好剖腹探查的术前准备。

[参考文献]

[1]Jansen RPS, Elliot PM. Angulas intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol, 1981,(58):197.

[2]李自新.危重急症的诊断与治疗妇产科学[M].北京:中国科学技术出版社,1995:121.

[3]王卫.子宫角妊娠20例分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(3):217.

[4]朱亚芳,解左平,寿列军.超声对宫角妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5(4):298.

[5]林铁成,梁栋,王刚.宫腔镜在治疗宫角妊娠中的价值[J].中华国际医学杂志,2004,4(5):265.

(收稿日期:2009-06-16)