宫腹腔镜联合手术诊治不孕症125例分析

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【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合手术治疗不孕症的应用价值。方法 对125例行宫腹腔镜联合手术治疗的不孕症患者进行回顾性分析。结果 125例患者中原发不孕者56例，继发不孕者69例。不孕症的主要原因为盆腔粘连（49例，39.2%），子宫内膜异位症（19例，15.2%），卵巢囊肿（17例，13.6%）及子宫内膜息肉（10例，8%）。输卵管复通率为91.21%，术后妊娠率达31.2%。结论 宫腹腔镜联合手术能诊断和治疗子宫和输卵管性不孕以及一些卵巢异常，在诊断和治疗女性不孕症中起主要作用。 【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 不孕症； 输卵管梗阻 Clinical analysis of diagnosis and treatment 125 cases of female infertility by laparoscopy and hysteroscopy CHEN Rui,LING Xiao-ming,LI Rui. Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou,450000, China 【Abstactive】 Objective To investigate the value of combined use of laparoscopy and hysteroscopy in Treatment of female infertility.Methods This is a retrospective study about 125 cases of female infertility who examined and treated with laparoscopy combined with hysteroscopy.Results There were 56 patients with primary infertility and 69 patients with secondary infertility.The main reason of infertility was pelvic adhesion （49 cases，39.2%）,endometriosis（19 cases，15.2%）,ovarian tumor（17cases，13.6%）and endometrial polyp （10cases，8%）.The recover rate was 91.21%.The pregnancy rate was 31.2%.Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy are diagnosing and treating both uterine and tubal infertility as well as some ovarian abnormalities. They have, thus, the main role in diagnosis and treatment of female infertility. 【Key words】 Hysteroscopy； Laparoscopic； Infertility； Tubal obstruction 不孕症近年来呈上升趋势，我国不孕症的发病率7%～10%，女方因素约占40%，其中输卵管梗阻，排卵障碍，盆腔粘连，子宫病变为主要因素。本院近3年应用腹腔镜，宫腔镜诊治不孕症的同时，将这两种技术联合手术用于不孕症的诊断治疗，取得了良好效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月因不孕症入院行宫腹腔镜联合手术治疗患者125例，年龄23～45岁，平均29.5岁，不孕时间1～5年，平均3.57年，原发不孕者56例，继发不孕者69例，其中有流产史者38例（流产次数1～3次）。术前选择对象。（1）婚后同居2年以上，男方检查正常，性生活正常，抗抗体检查正常，排除男方不孕的因素。（2）无心、肝、肾等重要脏器疾病，无血液系统疾病，无先天性生理缺陷或畸形，遗传内分泌或免疫等因素所致不孕。（3）术后前经过半年以上保守治疗未受孕，子宫输卵管造影示一侧或双侧输卵管梗阻。 1.2 方法 1.2.1 手术及麻醉采用日本Olympus公司生产的宫腔镜及配件，自动监测持续灌流膨宫系统，STORZ腹腔镜及显像系统，超声刀，麻醉为全身麻醉。 1.2.2 手术方法 于月经干净3～7 d手术，术前常规查血，肝肾功能，凝血功能，白带常规，心电图等，术前阴道擦洗3 d。术中患者取膀胱截石位，麻醉后，留置尿管，常规取脐及双下腹作3个穿刺孔（分别1 cm、0.5 cm、0.5cm）,置腹腔镜检查盆腹腔情况，再用膨宫液膨宫后，宫腔镜下按顺序检查颈管宫腔及双侧输卵管开口情况，所有患者均行输卵管插管注入稀释美兰液，检查输卵管通畅度，指导手术。 疗效判定标准术中宫腔镜下输卵管插管推入稀释美兰液，阻力小、无返流，腹腔镜下见输卵管伞端有美兰流出，此为输卵管通畅；若推注时阻力大，加压后能推入10 ml以上美兰、无返流，腹腔镜下可见输卵管充盈、伞端有美兰流出，提示输卵管通而不畅；若推注时阻力大，加压后推入美兰少于10 ml、并有返流，腹腔镜下未见输卵管充盈、伞端无美兰流出，则表明输卵管阻塞。 术中根据病变情况决定手术方式。（1）对于盆腔内粘连尤其是围绕卵巢，输卵管及子宫周围粘连带，以超声刀予以分离，行盆腔粘连松解术，恢复卵管与输卵管正常位置及输卵管游离度，使输卵管伞端能正常拾卵。（2）行美兰通液时，注意输卵管阻塞情况，钝性或锐性分离伞端粘连，行输卵管伞端造口。（3）如为输卵管间质部不通，可在腹腔镜监视，宫腔镜直视下，行金属COOK导丝疏通术。（4）宫腔镜下发现宫腔颈管息肉，宫腔粘连，则行息肉电切术，粘连分离术。（5）对合并多囊卵巢（PCOS），行双侧卵巢滤泡打孔。盆腔子宫内膜异位症灶电灼术，卵巢囊肿剥除术。（6）术中应用防粘连药物。 术后患者常规应用抗生素治疗，术后3 d行输卵管通液，盆腔或宫腔慢性炎症者辅助中药治疗及物理治疗，子宫内膜异位症者术后给予药物治疗3～6个月。 1.2.3 术后随访 下次月经干净3～7 d，再次行输卵管通液，并给予口服抗生素预防感染。B超下监测卵泡发育，指导受孕，随访妊娠情况。 2 结果 2.1 宫腹腔镜检查结果 125例患者中伴有轻或重度盆腔粘连49例，盆腔子宫内膜异位症19例，卵巢囊肿17例，子宫内膜息肉10例，多囊卵巢综合征9例，输卵管结核4例，宫腔粘连6例，颈管息肉5例，正常盆腔者6例。合并宫腔病变，1月后复查宫腔镜，均正常宫腔形态，合并卵巢囊肿者术后复查B超均正常。见表1。 表1 125例患者宫腹腔镜检查结果（n，%） 2.2 输卵管梗阻情况及治疗效果 术前6例患者造影示一侧或双侧输卵管阻塞，但术中检查示双侧输卵管均通畅。其余119例（共238条输卵管，其中215条梗阻或不全梗阻，23条通畅）术后复通情况，85例双侧通畅，31例单侧通畅，输卵管壶腹部伞部阻塞再通率91.21%，明显高于间质部20.39%，峡部35.44%。有3条输卵管因完全粘附于盆壁及骨盆漏斗韧带无法分离而放弃治疗。 2.3 术后妊娠结局 目前随访1个月～3年，已有39例受孕，受孕率31.2%，其中宫内孕36例，宫外孕3例。 3 讨论 3.1 不孕症的原因 不孕症原因复杂，最常见的有盆腔粘连，输卵管阻塞，子宫内膜异位症和子宫内膜息肉［1］。本组患者宫腹腔镜联合手术中发现盆腔粘连49例，盆腔子宫内膜异位症19例，119例患者中215条梗阻或不全梗阻，23条通畅，符合文献报道。盆腔粘连常改变输卵管走行，影响输卵管蠕动功能，造成伞端拾卵困难。子宫内膜异位症患者腹腔液中巨噬细胞数量增多，活性增强，机体产生自身抗子宫内膜抗体，影响子宫内膜微环境而导致不孕。多发子宫内膜息肉影响受精卵种植着床，导致不孕或反复流产［2］。 3.2 单独应用宫腔镜或腹腔镜的缺陷 Preultipan等［3］认为，宫腔镜检查不孕症优于造影及超声。腹腔镜可直视盆腹腔病变，诊断盆腔粘连，输卵管梗阻，卵巢肿瘤及子宫内膜异位症等其他方法无法检出疾病。单独应用宫腔镜检查，适用于子宫内膜及宫腔病变，而不能发现腹盆腔病变，单独使用腹腔镜仅能观察子宫外形及盆腔输卵管及卵巢情况并进行治疗，而不能观察宫腔情况，尤其对于输卵管间质部不通者无法解决。总的来说，宫腔镜下输卵管插管手术对输卵管近段阻塞和输卵管管腔部分粘连的治疗效果好［4］，而腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞治疗效果好［5］。 3.3 应用宫腹腔镜联合手术诊断及治疗不孕症，具有以下优点：（1）宫腹腔镜联合手术可充分发挥宫腔镜，腹腔镜各自优势，弥补单一手术缺陷，有利于全面寻找病因，减轻患者痛苦及花费，术后恢复快，缩短诊治时间。（2）有利于寻找不孕症病因，全面了解宫腔及腹腔情况，直视下寻找不孕原因，准确性高并可直接治疗。（3）宫腹腔镜联合手术能在更好情况下对输卵管不孕症，尤其输卵管间质部梗阻进行诊治，可在宫腔镜有视下行输卵管插管通液，在腹腔镜直视判断输卵管通畅度，粘连扭曲范围，了解梗阻部位，对于间质部梗阻行导丝疏通。（4）腹腔镜下手术可减少子宫穿孔损伤腹腔内脏器机会，并及时采取补救措施。腹腔镜监视下的宫腔镜手术，为子宫中隔、严重宫腔粘连以及较大或内突壁间子宫肌瘤的手术治疗提供了更为安全的手术方式［6］。本组随访1个月～3年，妊娠率为31.2%，比文献报道［7］单纯腹腔镜治疗继发不孕症者高。 3.4 对患者术后随访发现，对于单纯输卵管粘连或伞端闭锁或不完全阻塞,宫腹腔镜联合治疗效果较好，而对于合并有子宫内膜异位症者，慢性盆腔炎者疗效仍欠佳。可能与术后易形成再次粘连和自身免疫相关，仍需进一步寻找更好治疗方法。 总之，宫腹腔镜联合手术目前是不孕症患者诊治的首选［8］，因其手术时间短，损伤小，恢复快，并且在一次麻醉下，可对不孕的病因进行全面评价和明确诊断，并在诊断同时进行治疗，经济效益高，值得推广。 参 考 文 献 ［1］ 廖晓燕.宫腹腔镜联合诊治不孕症的临床分析.华西医学，2010, 25（7）：1317-1319. ［2］ Ierviel P,Lergai JL.Role of hysteroscopy in diagnosis and treatment of infertility. Press Med,2000,231（29）:1302-1310. ［3］ PreultipanS, LinasmitaV.A prospective comparative study between hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility.Jobstet Gynecio res,2003,29:33-37. ［4］ 韩玉斌，李光仪. 宫腔镜下输卵管插管通液术治疗不孕症45例临床分析. 中华妇幼临床医学杂志，2009, 5（5）：44-46. ［5］ 孙建群，周玉林. 腹腔镜在治疗输卵管卵巢性不孕症诊治中的应用. 解剖与临床，2007, 12（3）：199-200，203. ［6］ 段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37（6）：342. ［7］ 蔡培秋. 腹腔镜下治疗输卵管性不孕的临床分析. 海南医学，2006, 17（1）：28. ［8］ Boudhraa K,Jellouli MA,et al. Role of the hysteroscopy and laparoscopy in management of the female infertility: about 200 cases.Tunis Med,2009，87（1）：55-60. （收稿日期：2011-07-28） （本文编辑：车艳）