恶性肿瘤多学科综合诊疗模式的探讨
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[摘要] 目的 探讨恶性肿瘤多学科综合诊疗模式应用情况。 方法 分析4637例恶性肿瘤患者临床资料，根据是否采用单病种多学科综合诊疗模式将其分成两组，对照组采用单纯的诊疗方式进行诊断治疗，观察组采用恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式，比较两组患者平均住院日、手术率、放疗率和生存质量。 结果 观察组恶性肿瘤患者平均住院日[（11.0±2.0）d]、手术率（67%）、放疗率（76.6%）均明显优于对照组[（20.5±2.5）d，30%，33.5%]，差异有统计学意义（均P < 0.05）。观察组恶性肿瘤患者生存质量均明显优于对照组，差异有统计学意义（t = 40.13、21.16、37.47、9.93、14.37、13.90、12.26、19.81、12.76，均P < 0.05）。 结论 通过对医院实施多学科综合诊疗模式现状的描述，探讨单病种协作模式能够最大限度地发挥多学科联合的学术和专业优势，对恶性肿瘤患者的规范化、个体化治疗具有不可替代的作用。
[关键词] 恶性肿瘤；多学科；综合治疗
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0154-04
随着科技的进步和医学的发展，以及大量循证医学证据的问世，对肿瘤的认识越来越深入，治疗手段也越来越多[1]。过去对于恶性肿瘤的治疗均采用以手术为主的传统治疗方法，而现在这种传统的治疗模式将逐渐被以手术为主的综合治疗所取代[2]，并且多种治疗手段的综合应用是目前绝大多数恶性肿瘤的最佳治疗方法，即恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）。我国部分肿瘤医院甚至一些综合医院也采取上述诊疗模式。借鉴国内外多学科诊疗模式[3]，从2012年10月开始，新疆维吾尔自治区肿瘤医院成立了单病种首席专家团队，本文对恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式做一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）2011年1月～2013年5月收治的恶性肿瘤患者4637例，根据是否采用单病种多学科综合诊疗模式进行分组，2011年1月～2012年9月收治的恶性肿瘤患者2000例作为对照组，其中男1200例，女800例；年龄52～80岁，平均（69.5±7.8）岁；恶性肿瘤类型：肺癌561例，胃癌355例，结肠癌70例，乳腺癌211例，子宫颈癌553例，食管癌250例；病程3个月～5年，平均（1.6±1.2）年。2012年10月～2013年5月收治的恶性肿瘤患者2637例作为观察组，其中男1600例，女1037例；年龄50～78岁，平均（68.7±7.2）岁；恶性肿瘤类型：肺癌671例，胃癌476例，结肠癌144例，乳腺癌321例，子宫颈癌663例，食管癌362例；病程4个月～6年，平均（1.7±1.1）年。两组恶性肿瘤患者性别构成比例、年龄分布、恶性肿瘤类型、病程等一般性资料无明显差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
对照组采用单纯的诊疗方式进行诊断治疗。观察组采用恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式：①以行政手段干预，成立单病种首席专家团队；②成立多学科诊疗门诊；③通过单病种首席专家团队多学科病历讨论，督促各病种规范化、个体化治疗；④恶性肿瘤治疗有序，效率提高，促进科室相互团结。
1.3 观察指标
①观察两组恶性肿瘤患者性别构成比例、年龄分布、恶性肿瘤类型、病程等一般性资料情况；②观察两组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率。③观察两组恶性肿瘤患者生存质量评估。生存质量量表参照欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）针对恶性肿瘤特点设计的恶性肿瘤患者生存质量调查问卷（quality of life questionnaire of stomach 22，OLQ-STO22），该问卷有9个分量表和22个条目：针对恶性肿瘤患者的吞咽困难、胃痛、呃逆、饮食受到限制、心情焦虑、口唇干燥、味觉、身体外观状态、掉头发等项目进行评分，每一项症状为1～4个等级，在线性转换后使其得分在0～100分，患者症状越严重，生存质量越差者其分数越高，反之患者症状改善或缓解，生存质量有所提高，其分数相应降低。所有患者的调查问卷均经过统一设计，调查人员通过统一的培训，分别进行逐条逐项的向患者讲解，选择患者自身认为最适合的选项进行评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率比较
观察组恶性肿瘤患者平均住院日[（11.0±2.0）d]、手术率（67%）、放疗率（76.6%）均明显优于对照组[（20.5±2.5）d，30%，33.5%]，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
2.2 两组恶性肿瘤患者生存质量评估情况比较
分别从吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、口干、味觉、饮食受限、身体外观、焦虑及掉发9个方面比较两组患者的生存质量，观察组恶性肿瘤患者生存质量均明显优于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
3 讨论
恶性肿瘤的临床的治疗往往是以单纯手术治疗为主的治疗模式，随着诊疗手段的不断发展，诊疗方式也在不断改进。MDT逐渐在临床广泛应用，其主要是两个以上的多个学科工作团队共同组成工作组，对恶性肿瘤进行定时定期的讨论，从而提出相应的治疗方案[4]。MDT的成员主要包括内科、外科、放疗科、影像科、病理科、介入科、护理部、心理学专家及社会工作者等[5]。本研究对我院收治的恶性肿瘤患者实行MDT，首先是以行政手段干预，成立单病种首席专家团队：在医院推选出符合条件，即工作在临床一线，理念先进、技术精湛、胸襟宽广、勇于创新、医德高尚、患者信赖的专家担任单病种首席专家，带领整个团队积极开展多学科协作诊疗工作。医院打破沿用多年的“一对一”诊疗模式，实行“多对一”高级医疗诊疗服务[6]。医院正式成立了肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、子宫颈癌、食管癌等单病种的首席专家团队，各团队由肿瘤外科系统、内科系统、放疗系统、介入治疗科、神经外科、麻醉科、影像系统、病理科、检验科、药剂科和护理等多个专业的副高职称以上的专家组成，每个团队指定1～3名临床医师作为团队秘书，负责协助首席专家开展团队活动[7]。
有资料显示单病种首席专家团队的主要任务包括以下几种：①相关专家以循证医学理论为依据，参照美国NCCN肿瘤指南和国家卫生和计划生育委员会常见肿瘤诊治规范，通过讨论编写出本院的系统的、成熟的、规范化的单病种肿瘤的诊疗规范[8]。内容应包括诊断标准、临床分期、必要检查项目、国际临床分期标准、治疗原则及随访要求等内容，详细描述患者接受的整个医疗护理服务过程，包括检查、化验、用药、治疗、护理、并发症、愈后情况及出院标准等相关信息，并讨论制定各病种诊断、治疗及预后等诊疗各环节的工作流程图，提高医疗护理质量，保证肿瘤诊治的先进性、科学性、合理性、系统性、安全性及有效性[9]。在实施过程中，对不正确、不合理或不合时宜难以实施的内容及时修订[10]。②制订并明确首席专家团队一系列的规章制度及职责，包括多学科活动制度、多学科讨论病历制度等。要求首席专家每周定期召集团队成员在同一地点进行多学科病历讨论[11]。讨论对象为：a.新入院需经多学科专家讨论后共同确诊肿瘤分期及其治疗方案的病历；b.经外科手术肿瘤切除术后需制定后续治疗方案的病历；c.病情复杂需经多学科专家讨论后共同制定治疗方案的疑难肿瘤病历[12]。以上病历均由单病种范围内相关临床科室提供，由主管医师将患者病情摘要及相关影像、病理、检验等检查结果制作成幻灯片的形式在多学科病历讨论会上进行汇报，由多个学科专业的专家在一起对病历进行讨论，最终达成一致，为患者制定出最为合理的治疗方案[13]。主管医师负责记录各位专家会上的发言，最后在电子病历中填写《多学科综合诊疗病例讨论记录》表存档[14]。团队实行严格考勤制度，因特殊情况确实无法参会者，须提前一天向首席专家告假；首席专家因公外出时，可委托团队专家主持讨论会，保证讨论会正常有序的开展。③各病种首席专家团队定期组织相关讲座、会议、读书报告会等学术活动。使各专业专家及时了解和掌握本专业及相关专业国内外最新动态和进展，营造相互学习、共同进步的良好氛围。我院克服多重困难成立了胃癌、结直肠癌、肺癌和妇科肿瘤等多学科专家门诊，由至少2名门诊专家从患者进医院初诊时便共同为患者评估病情，经初步评估后决定患者收住进相应的科室。患者入院后，诊疗方案将由单病种首席专家团队的成员进过多学科讨论后制定，而不是简单的主管医师和上级医师决定诊疗方案。体现了恶性肿瘤患者一进医院门就能享受到多个学科专家为其提供优质医疗服务，很大程度上为患者减少了就诊时间和费用。本研究中，观察组通过单病种首席专家团队多学科病历讨论，督促各病种规范化治疗，患者得到个体化治疗。医院结合卫生部的诊疗规范制定符合医院自身实际情况的常见肿瘤的诊疗规范。经过多学科讨论的每份病历均由肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科等学科的专家严格遵照肿瘤诊疗规范，共同讨论达成一致后确定其治疗方案。各学科间相互监督，保证肿瘤的规范化治疗。联合多学科专家共同诊治患者，科学应用手术、新辅助化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等多种手段，合理安排每一例患者的治疗方案，进行个体化的治疗使每例患者均得到最佳的治疗效果。使每例肿瘤患者不用再去咨询多个专家，省时省力，最终得到专家们统一的治疗方案。
本研究通过对我院恶性肿瘤患者临床资料进行分析，根据是否采用单病种多学科综合诊疗模式进行分组，对照组采用单纯的诊疗方式进行诊断治疗，观察组采用恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式。结果表明，观察组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率和生存质量均明显优于对照组，提示单病种首席专家团队的建立，有效地提高了临床治疗效率，通过多学科综合诊疗模式明显地改善了恶性肿瘤患者的生存质量，更好地为临床治疗恶性肿瘤患者提供了可参考的理论依据。另外多学科综合诊疗模式治疗恶性肿瘤可以在有序配合中进行，促进科室相互团结，各临床科室不再像以往由于利益问题抢收患者，而是诊疗有序，经过多学科讨论后，需要手术的患者在肿瘤外科手术后去肿瘤内科接受化疗或放射治疗科进行放疗。例如一例肺癌患者，一进医院就住进了胸外科，但根据其各项检查结果及多学科讨论后得出该患者无手术指征，需进行化学治疗，那么这例患者将立即转到呼吸内科进行化疗。提高了各个科室相互配合能力，从而加强了科室间的团结互助。MDT在院内造成一定影响力，同时促进各相关科室的共同发展。由于首席专家团队成员均由各个专业的专家组成，在讨论会上畅所欲言，讨论激烈，因此可以学习到很多不同专业角度的观点，从而吸引了很多在读研究生和进修生到会旁听，他们认为参与多学科病历讨论会是一个宝贵的临床学习机会，从中受益匪浅，同时也调动了各级医师的学习热情。通过讨论，临床医师可以在医技科室专家的帮助下对CT、MRI、病理等辅助检查结果进行准确的阅读，结合患者临床，对肿瘤患者病情诊断分期更加准确、专业和规范；同时，医技科室如放射科、CT、MRI等可以通过临床手术后的病理诊断结果回头去看自己的读片结果，积累了读片诊断经验。在MDT管理过程中还要注意以下几点：①在MDT过程中建立长效监督机制：一方面，团队内部各专业间既要互相协作，又要互相监督，为了保证工作的有序进行，应规定每月各临床科室各派一人组成检查小组，对各科本月出院的所有经多学科讨论的病例进行检查是否按照讨论后的方案进行治疗，并将结果及时反馈给首席专家，首席专家每季度对其进行抽查；另一方面，医院的行政职能部门选择专人积极协调解决在各团队工作开展过程中遇到的各种问题。但对于医院怎样建立有效的监督监管机制有待于进一步的摸索。②对恶性肿瘤患者的随访工作意义重大[16]：一是提高生存率[17]，在复发的早期阶段及时发现问题并提供救治；二是增加患者对于癌症手术后的心理承受能力[18]，同时帮助部分患者良好配合临床研究；三是有效掌握并发症、复发率和生存率。团队需将以前散在在各个科室的随访工作集中形成由统一团队专职随访是下一步工作的重点[19-20]。
综上所述，MDT模式可以最大限度的发挥各个临床科室的专长，加强各个学科之间的协作，提高肿瘤患者规范化、个体化的治疗措施，提高临床治疗效果，可以作为恶性肿瘤治疗的标准模式进行推广应用。
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（收稿日期：2013-07-04 本文编辑：程 铭）