多囊卵巢综合征胰岛素抵抗与中医治疗

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摘 要：多囊卵巢综合征为女性常见病，临床表现具有高度异质性，除生殖障碍外尚有代谢异常，胰岛素抵抗在其发生发展中起重要作用，中医以“整体观”及“辨证论治”为特色，在治疗PCOS、改善胰岛素抵抗方面具有优势，且无不良作用。

关键词：多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；中医；综述

中图分类号：R339.2

文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2012）07-0067-03

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是女性常见的内分泌代谢疾病，临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。在育龄妇女中发病率约为5%~10%［1］，约占无排卵性不孕症75%［2］。PCOS的发病原因及机制尚未确切阐明。目前认为PCOS发病是遗传［3］与环境［4］相互作用的结果，还涉及神经、内分泌、代谢、免疫及卵巢局部调控因素。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指当机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降的一种代谢状态，为了维持正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素的分泌，继而形成高胰岛素血症。IR发病机制十分复杂，涉及相关基因突变及受体水平的胰岛素抵抗［5］。近年，大量内分泌及代谢方面的研究证实IR与PCOS发病存在密切关系，PCOS患者IR的发病率约60%，而在正常人中，仅有约25%存在IR。由于PCOS发病机制尚不明确，因而尚无统一公认的治疗方案，现有的对症治疗并不能解决患者的所有问题，普遍存在停药后症情反复，药物副作用大，最佳剂量难以掌控，疗程长等问题。中医讲求整体观，辨证论治，治疗PCOS安全、有效，在临床上已得到广泛的应用。

1 PCOS胰岛素抵抗与无排卵

胰岛素抵抗是PCOS生理病理过程的中心环节［6］。继发的高胰岛素血症可以抑制肝脏合成胰岛素生成因子结合蛋白（insulin-likegrowth factor-binding proteins-1，IGFBP-1），胰岛素（INS）与胰岛素生长因子-1（insulin-likegrowth factor-1，IGF-1）结构相似，可与IGFBP-1、胰岛素生长因子-1受体（IGF-1R）结合，使IGFBP-1、IGF-1R水平下降，从而致游离的IGF-1升高［7］。IGF-1的增多促进卵泡内膜细胞LH依赖性雄激素的产生，致雄激素升高，促使非优势化的卵泡提前闭锁；高雄激素血症可以加重胰岛素抵抗［8］，引起恶性循环，过高的胰岛素能增加卵巢及肾上腺雄激素合成酶的活性，上调卵巢内卵泡膜细胞的LH受体，故高胰岛素能促进卵巢及肾上腺来源的雄激素的分泌，形成PCOS雄激素过多的又一恶性环路。高胰岛素血症使窦前卵泡对FSH的敏感性增加，导致卵泡募调节垂体使垂体分泌FSH下降造成FSH相对不足，最终使大量卵泡不能成熟；胰岛集过多，卵泡膜细胞合成过多雄激素，其中雄烯二酮（A2）转化为E1，E1负反馈素同时加强颗粒细胞对LH 的反应性，在已经升高的LH水平下，这种作用导致类LH峰，从而卵泡内颗粒细胞增殖停止，卵泡生长即发生停滞和无排卵；此外，高胰岛素血症可以使肝脏血浆纤溶酶剂1（PAI－1）生成过剩，升高的PAI－1，并通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶而抑制排卵［9］。

2 PCOS胰岛素抵抗治疗现状

2.1 生活方式的调整 包括低热量饮食、耗能锻炼、行为矫正。肥胖、高雄激素和胰岛素抵抗三者互为因果、相互促进。研究表明降低全部体重的5％或更多，可以增加PCOS患者排卵率，有利于不孕的治疗［10］。但是临床上患者常常难以坚持，效果不持久。

2.2 药物治疗 常用于胰岛素抵抗较重的患者，应用胰岛素增敏剂，主要包括二甲双胍和噻唑烷二酮类。二者可以改善胰岛素抵抗，降低血雄激素水平，提高排卵率和妊娠率［11~12］，改善糖、脂代谢紊乱，进而预防代谢综合征的发生。但是应用二甲双胍的最佳剂量及用药时间尚有待确定，噻唑烷二酮类药物有肝毒性损害、加重心血管疾病的危险性及低血糖等不良反应，此外，二者对胎儿是否存在一定的致畸性尚不明确。这促使研究者寻找更为安全、有效的药物。

3 中医学对PCOS胰岛素抵抗的认识

3.1 理论渊源 古代文献并无多囊卵巢综合征病名，但按其临床表现可归属于祖国医学“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。如《傅青主女科?种子》中说：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。……且胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”提出脾虚不能制约水湿，化生痰浊，导致妇人肥胖、闭经、不孕。

3.2 病因病机 IR的PCOS患者中肥胖者居多，尤其是腹型肥胖，提示IR与体重有一定的相关性［13］。在IR患者中，除血糖及胰岛素异常外，尚有血脂及纤溶系统异常，纤溶系统中研究较多的是PAI-1。这些指标的异常与中医理论中“痰浊”、“瘀血”病理产物的证候相似。

本病的发生与肾、脾、肝三脏功能紊乱相关，主要病机为痰瘀互结。痰瘀既是病理产物，又是致病因素。患者先天脾肾两虚或后天饮食不节、嗜食肥甘厚腻之品，或节食减肥，日久损伤脾气，脾运失健，水湿运化失司，聚而成痰，痰湿阻滞气血运行，痰瘀互结。现代社会生活节奏快，压力大，经常熬夜耗伤肝阴，加之女子素性忧郁，易致肝气郁结，疏泄失常，气血运行迟滞，肝木克土，脾失健运。脾主运化水谷精微，脾失健运，气血生化乏源，后天无以养先天，致肾精亏耗，肾阴亏虚，卵泡生长缺乏物质基础，难以化生。肾阳亏虚推动无力，一方面难以将卵子排出，另一方面肾之温煦功能减退，血液运行迟滞而成瘀。因“津血同源”，津与血生理上关系密切，病理上相互影响，由痰生瘀或由瘀生痰，终致痰瘀互结。痰瘀壅滞于胞宫，则表现为闭经，不孕或卵巢多囊样变；壅滞于血脉，则表现为血粘度改变或血脂异常；壅滞于体表则成肥胖，黑棘皮症等表现。瘀阻新生，又可因实致虚。