血性羊水70例临床分析

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资料与方法

2003年1月～2006年12月住院分娩产妇共4800例，其中出现血性羊水70例，发生率为1.46%。孕妇年龄21～38岁。初产妇58例，经产妇12例。孕24～40周发病。头位60例，臀位8例，横位2例；均为单胎妊娠，60例自然受孕，10例为IVF-ET术后；46例为胎盘早剥，14例为前置胎盘，6例为子宫破裂，2例为胎儿畸形，2例为胎盘边缘性血管破裂。观察阴道流血、胎膜早破、胎心异常、腹痛情况及超声诊断率。对70例病例进行回顾性分析。

诊断标准：按胎盘剥离面积将胎盘早剥分为①轻型胎盘早剥：早剥面积

统计学方法：采用X2检验，P>0.05差异有显著性意义。

结果

胎盘早剥致血性羊水：胎盘早剥共304例（轻型胎盘早剥276例及重型胎盘早剥28例），出现血性羊水共46例（发生率为15%），患者发病孕周28～37周，2例横位，2例为臀位，其余均为头位。46例中伴有阴道流血22例，腹痛12例，胎心率异常变化18例。46例中超声观察羊水可见低密度光团及漂浮弱回声10例。轻型胎盘剥离36例，重型胎盘剥离10例。胎膜早破18例，经阴道分娩8例，剖宫产38例。新生儿轻度窒息36例，重度窒息6例，死胎4例。

胎盘剥离面积与血性羊水：轻型胎盘早剥276例中出现积血性羊水36例，重型胎盘早剥28例中出现血性羊水10例，重型胎盘早剥血性羊水的发生率显著高于轻型胎盘早剥（X2=3.47，P

轻型胎盘早剥中血性羊水与非血性羊水比较：轻型胎盘早剥出现血性羊水与否，不影响胎盘的超声诊断率（P>0.05）；阴道流血、腹痛及胎心异常的发生率差异亦无显著性意义（P>0.05）。

重型胎盘早剥中血性羊水与非血性羊水比较：采用Fisher，sexaet test统计方法，重型胎盘早剥出现血性羊水与否不影响胎盘早剥超声的诊断率（P>0.05）；阴道流血、胎膜早破、胎心异常与腹痛的发生率差异均无显著性意义（P>0.05）。

前置胎盘致血性羊水：前置胎盘共168例，出现血性羊水10例，其中部分性前置胎盘2例，完全性前置胎盘2例，边缘性前置胎盘6例。

脐血管异常导致血性羊水：帆状胎盘74例，6例出现血性羊水，其中4例为脐血管分支破裂出血，2例为前置血管破裂出血。脐血管分支破裂出血中2例为孕38周后自然破膜后出现血性羊水，另2例高位人工破膜后出现血性羊水。子宫破裂致血性羊水：子宫完全破裂6例，均出现血性羊水，其中4例为使用缩宫素不当使子宫破裂而转入我院。急诊行剖腹探查术，术中证实子宫破裂。另2例为瘢痕子宫在家中分娩,因剧烈腹痛,晕厥急诊入院。剖腹探查见：原子宫体部纵形瘢痕完全裂开。同期收入院的20例不完全子宫破裂均未见血性羊水。

胎儿畸形伴血性羊水：患者孕16周超声提示羊水内见多处低密度光团，随访观察，孕20周超声提示内脏多发性畸形。行利凡诺羊膜腔注射引产，穿刺羊膜腔抽见血性羊水。阴道分娩死女婴，可见血性羊水，尸检证实内脏多发性畸形。

讨论

笔者收集我院血性羊水70例，均见于病理妊娠，最常见于胎盘早剥及前置胎盘。妊娠及分娩过程中出现血性羊水均应提高警惕，积极寻找病因。血性羊水如不合并胎膜早破，仅能依靠超声提示羊水中见回声光点增多，如有血凝块还可见羊水内漂浮弱回声。有报道胎盘早剥超声中观察到血性羊水表现的可达50%。在胎膜早破及分娩破膜后，血性羊水较易发生，但血性羊水易与阴道流血混淆。

胎盘早剥底蜕膜出血形成血肿，如胎盘后血肿穿破胎盘溢入羊水，即形成血性羊水。本研究提示，胎盘剥离面积越大，出现血性羊水的几率越高，可能是因为剥离面积大，出血多，胎膜局部压力增高，容易突破胎盘溢入羊水。因此当临床出现血性羊水，不能排除胎盘早剥时，应警惕不典型的重型胎盘早剥。对于诊断明确的胎盘早剥尤其是剥离面积大于胎盘面积1/3者，血性羊水的临床意义不大，但对于出现剧烈腹痛和休克体征时，血性羊水流出，除考虑胎盘早剥外，应进一步行阴道检查，高度警惕子宫破裂。本组结果提示轻型胎盘早剥出现血性羊水、伴发胎膜早破显著多于未出现血性羊水者，这可能与羊水性状改变及胎膜完整性破坏有关，引起相关细胞因子分泌增多，激活溶酶体酶，破坏胎膜组织。对于具有胎盘早剥高危因素的孕妇，轻型胎盘早剥的早期诊断可以避免剥离面积进一步增大而危及母儿健康。本研究发现血性羊水可以是临床前不典型胎盘早剥的惟一临床表现。由于不典型胎盘早剥缺乏腹痛、阴道流血及子宫高张性等典型的临床表现，是造成漏诊及误诊的主要原因；且目前超声对于胎盘早剥的诊断的敏感性仅为24%，阴性预测值为53%。因此，对于临床仅表现为血性羊水的患者，不能依靠超声排除胎盘早剥，应详细了解是否存在胎盘早剥的高危因素，如妊娠期高血压疾病、孕妇合并慢性肾脏疾病等，超声动态观察胎盘厚度、羊水量及性状的改变，加强对胎心和血红蛋白改变的监护，警惕不典型胎盘早剥。此外，产程中尤其是破膜后出现血性羊水的患者更加应严密监护，寻找病因。除要考虑胎盘早剥的可能外，还需考虑到前置胎盘及脐血管异常破裂出血。脐血管异常如帆状胎盘、血管前置，单脐动脉畸形等，可在胎膜破裂、宫口扩张及胎头下降或因脐带过短等因素存在时出现破裂出血，造成血性羊水。因出血来自胎儿，故短时间内会有胎儿窘迫发生，甚至可致胎儿死亡。因此，无论何种原因出现血性羊水，都应尽快结束分娩。