右佐匹克隆治疗失眠的作用(下)

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对照试验

目前，尚没有评价右佐匹克隆和其它非苯二氮革类药物治疗失眠的疗效对照试验。然而，一项随机、6方交叉试验使用唑吡坦作为活性对照药物，并行多导睡眠仪监测以鉴别右佐匹克隆的安全和有效剂量。患者为年龄在21～64岁之间的成年人，符合DSM-Ⅳ原发性失眠的诊断标准，被指定服用右佐匹克隆4个剂量（1mg、2mg、2.5mg和3mg）中的1个、安慰剂和10mg唑吡坦进行治疗。患者被随机分配使用6种治疗程序之一，研究者进行了两晚的睡眠研究。以睡眠潜伏期到持续睡眠作为6个治疗组各自的主要终点。中间有3—7晚的清洗期以分隔每个给药方案。与安慰剂相比，所有的右佐匹克隆和唑吡坦治疗组均明显降低睡眠潜伏期到持续睡眠和睡眠效率的中位数（均P

耐受性

美国FDA批准右佐匹克隆用于治疗失眠和睡眠维持是基于6项安慰剂对照的Ⅲ期试验，研究的持续时间从1晚到12个月不等，共涉及2120例年龄为18—85岁的短暂性或慢性失眠患者等。所有研究均证明，与安慰剂相比，使用推荐剂量的右佐匹克隆（非老年成人2～3mg，老年人1～2mg）治疗失眠是有效的。在右佐匹克隆治疗原发性失眠患者的短期试验（2～6周）中，常见的不良事件见表1。右佐匹克隆的耐受性良好，在所有研究（非老年成人和老年人）中最常报道的不良事件为不愉快的味觉。不愉快的味觉可能是佐匹克隆和右佐匹克隆的特异性不良反应。右佐匹克隆的长期疗效与安全性研究也报道没有发现停止治疗后出现反跳性失眠的证据。

剂量

对于能保证卧床至8小时的健康成年患者，右佐匹克隆的推荐起始剂量为2mg，睡前立即服用。依据患者的反应，右佐匹克隆可增加至最大剂量3mg，睡前立即服用，对于老年患者、严重肝功能不全者和那些同时使用CYP3A4抑制剂者，右佐匹克隆的起始剂量应减至1mg，最大推荐剂量为2mg，睡前服用。对于轻到中度肾功能不全者，不需调整剂量。

右佐匹克隆在口服后吸收迅速，通常的起效时间在30分钟内。临床试验支持右佐匹克隆的长期使用，疗效的持续时间可长达6个月。已经证实：如果同时或进食高脂饮食后立即服用右佐匹克隆，则可延缓右佐匹克隆的吸收，可能减弱右佐匹克隆对睡眠潜伏期的影响。在妊娠期药物分类中，右佐匹克隆被标为c类。尚没有足够的、设计良好的对照试验来评价在妊娠期使用右佐匹克隆的安全性或疗效，因此只有在能够证明潜在的利益大于对胎儿的潜在危害时，方可使用。右佐匹克隆是否经人乳分泌及分泌量的多少尚不清楚，因此在哺乳期应谨慎使用。右佐匹克隆在儿童（≤18岁）中的安全性和疗效还没有研究，因此不推荐使用。

滥用可能性

关于右佐匹克隆产生依赖性的可能性，这方面的信息最少。现有的数据表明，没有与使用右佐匹克隆相关的严重撤药综合征的证据。滥用的风险随着剂量的增加而增高，且基于一项在已知对BZD滥用的患者中进行的研究表明，6mg和12mg的右佐匹克隆可产生与20mg地西泮类似的精神愉悦效果。每晚服用右佐匹克隆达12个月之久的长期临床研究没有发现对镇静作用产生耐药性以及停止治疗后反跳性失眠或撤药症状的证据。与BZD和其他的非BZD药物类似，右佐匹克隆在美国也是-属于联邦政府的管制药物（c—IV），表明右佐匹克隆有滥用或躯体和（或）心理依赖的可能性。

成本-原效益（性价比）

虽然已有预测，药物治疗失眠将节省美国的总体医疗成本，但评估使用镇静催眠药物治疗失眠的经济利益的数据很少。扎来普隆、唑吡坦和佐匹克隆之间是否存在任何有临床意义的差别还缺乏令人信服的证据，因此，短期治疗失眠的欧洲指南推荐药除非患者经历了与某个特殊镇静催眠药物直接相关的不良事件，否则一般应使用廉价的药物开始治疗。

一项由右佐匹克隆制造商资助的研究评估了在一贯的药物处方中增加右佐匹克隆后对预算的影响。采用多元回归模型，以TST作为疗效终点，对85832例失眠患者的医疗报销资料和文献资料的临床疗效数据进行了分析。右佐匹克隆的费用估计以疗效估算乘以回归分析的开支估计进行计算。结果表明，基于10万人的健康保险计划，右佐匹克隆的使用可使失眠的年治疗费减少约498204美元。

第二项由制造商赞助的研究评估了在美国右佐匹克隆长期治疗原发性失眠的成本效益，采用了决策分析模型。这项研究的数据是基于对每晚服用3mg右佐匹克隆达6个月的安慰剂对照的临床疗效研究的数据进行再分析，增加了生活质量和成本数据（医疗保健成本和生产力损失），而这些数据来源于该研究文献、美国的医疗报销和生产力数据库。对每1个月的周期，参研者被分为失眠已经治愈或未治愈。比较了每晚用3mg右佐匹克隆和安慰剂治疗达6个月的成本效益估算值。右佐匹克隆组达到治愈的可能性是安慰剂组的2.5倍。治愈者的每月医疗保健成本和生产力成本更低（分别减少242美元和182美元），有更高的生活质量调整生命年收益。右佐匹克隆与突出的直接成本（医疗保健）及间接成本（生产力）的节省有关，分别节省245.13美元和184.19美元。在6个月的研究期内，右佐匹克隆的费用为497.15美元/人，包括：药费、就医费用及就医所花费的时间费用。当考虑突出节省的直接及间接成本时，与每晚使用右佐匹克隆达6个月相关的净费用为252.02美元，人（不包括生产力的收益）和67.83美元/人（包括生产力收益）。另外，与右佐匹克隆相关的每QALY收益增加的成本估计：当包括生产力的收益时为9930美元，当不包括生产力的收益时为36894美元。虽然作者总结：在6个月的研究期间内，特别是考虑到对生产力的影响时，长期使用右佐匹克隆治疗有较好的成本效益，但这一分析结果不能被推广到美国以外的国家。

结论

右佐匹克隆是第一个由美国FDA批准的没有短期使用限制的镇静催眠药物，已被批准用于入睡困难患者及睡眠维持困难患者的治疗。对于大多数的健康成人（非老年），右佐匹克隆的推荐起始剂量为2mg。睡前立即口服，但对于主诉有睡眠维持问题的患者，可起始于或增加至3mg。对于睡眠起始困难的老年患者，右佐匹克隆的推荐剂量为1mg；对于睡眠维持困难的老年患者，推荐剂量为2mg，对于有严重肝功能损害或服用CYP3A4强抑制剂的患者，右佐匹克隆的剂量应适当减少。总之，在成年短暂性与慢性失眠的治疗中，右佐匹克隆是一个疗效好、成本一效益高的治疗选择。