肺栓塞诊断概要
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中图分类号：R563.5 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）03-0031-03
肺栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE）在我国曾被认为是少见病，故在很大程度上忽视了此病。现今随着发病率明显增加、肺动脉CT造影（computerized tomography pulmonary angiography， CTPA）技术的出现以及全国30多家医院参加国家“十一五”有关肺栓塞诊治的科技攻关项目，临床医生对急性肺栓塞的诊断水平明显提高。肺栓塞病死率高，未予及时诊治的病死率高达60%～70%，其中11%～33%在发病后1 h内死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，但得到及时诊治后的病死率却可降至2%～8%[1-2]。此外，肺栓塞的漏诊率和误诊率也较高，这与此病的临床表现多种多样且不具有特异性有关。因此，研究和探讨肺栓塞的诊断方法、进而提高肺栓塞的诊治水平具有积极的临床意义。本文就肺栓塞诊断中的一些主要问题作一概要描述。
1 临床表现及特征
临床表现对评价肺栓塞可能性的大小、解读实验室检查的阳性意义和选择恰当的诊断手段至关重要，故应仔细询问患者症状、重视病史的诊断价值。
肺栓塞的临床表现多种多样，可从无症状到咯血、乃至猝死[1， 3]。肺栓塞症状与栓子的大小以及栓塞肺动脉的多少、范围、速度和患者的原心、肺功能状态有关，其中最常见的为呼吸困难，发生率高达84%～90%。因此，对不明原因的呼吸困难，在排除气道阻塞因素（气管肿瘤或支气管哮喘）、排除肺实质和间质病变以及存在的病变与呼吸困难不匹配、排除心源性呼吸困难等原因后应考虑肺栓塞可能，尤其对伴有一腿明显肿胀、伴有劳累性呼吸困难者应想到急性肺栓塞。肺栓塞的另一常见症状为胸痛，近1/3的急性肺栓塞患者有胸痛、主要是胸膜痛。这种胸痛与呼吸有关，患者不敢吸呼甚至强迫，主要为肺梗死累及胸膜或出血性肺不张等因素所致。个别患者也有心绞痛样痛，可能是由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。如患者有冠心病或心肌病，更易出现心绞痛样胸痛。肺栓塞也可表现为呼吸困难、胸痛和咯血典型三联征，此时应考虑急性肺栓塞可能。急性肺栓塞常伴有胸腔积液，病势比较凶猛。胸痛往往提示栓塞部位比较靠近外周，预后可能较好。个别患者在肺栓塞发生于下叶的后基底段时可表现为腰痛和后脊肋痛。有时患者也可出现腹痛，与膈肌受刺激或肠缺血有关。
需要强调的是，晕厥可为肺栓塞的唯一首发症状，发生率在11%～20%间，一般为巨大栓子堵塞中央肺动脉后导致一过性脑缺血和意识丧失所致，多合并有呼吸困难。晕厥往往提示预后不良，病死率高达40%，其中部分患者可表现为猝死。晕厥时如伴有肺动脉高压的相应体征，有助于与神经源性、心源性和血管源性晕厥相区别。呼吸困难严重、烦躁不安、惊恐和濒死感出现时，提示栓塞面积大、预后差。另外，肺栓塞患者可出现发热，可能源于肺梗死和出血性肺不张。有研究显示，急性肺栓塞合并深静脉血栓症的患者更可能出现发热[3]。
在体征方面，心率和呼吸频率可部分反映肺栓塞患者疾病的严重程度并作为治疗疗效的监测指标。胸腔积液以右侧多见且多为血性，性质以渗出液为主，一般以少到中量为主。肺动脉高压和右心功能不全的体征有助于判断肺栓塞的程度和严重性，故应作常规检查，如颈静脉充盈和怒张、肺动脉听诊区第二音亢进或分裂等。重度肺动脉高压者可出现少到中量的心包积液，可能与静脉压升高及免疫反应有关。此外，深静脉血栓是肺栓塞的源因，最多发生于下肢，表现为腿痛、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀和皮下静脉曲张，查体时应注意寻找下肢深静脉血栓的症状和体征。
对存在高危因素者，如出现上述临床表现，则强力提示肺栓塞可能。常见的高危因素包括：髋或膝关节置换术；髋部骨折或严重创伤、或急性脊髓损伤；急性腹部或胸部大型手术后患者；恶性肿瘤（尤其在化疗和术后）；急性心肌梗死或充血性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化；脑卒中；肾病综合征；各种原因的制动、长期卧床或长途旅行者；妊娠、产褥期或口服避孕药使用妇女；肥胖、高龄或下肢静脉曲张等。
2 严重程度评估
因病情的轻重直接关系到肺栓塞患者的预后和治疗策略的选择，故近年来十分重视急性肺栓塞的危险分层——1）低危险肺栓塞：血压正常、无右心室功能不全，住院病死率＜4%；2）次大块肺栓塞：右心室功能不全、但血压正常，住院病死率在5%～10%间；3）大块肺栓塞：右心室功能不全并伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%。早期发现肺栓塞所致右心功能不全非常重要，可明显改善这类患者的预后[4-5]。
右心室功能不全的评估方法——1）体征：颈静脉充盈或怒张、三尖瓣反流性杂音和肺动脉第二音亢进。2）心电图：右心室扩张征象如SIQIIITIII、新的右束支传导阻滞和TV 1～4倒置。3）胸部CT显示肺动脉扩张、横切位CT图像上显示右心室增大或室间隔异常移位。横切位CT图像上显示右心室增大的判断方法为：在横切位CT图像上分别测量双侧心室游离壁内侧缘与室间隔间的最大垂直距离，如右心室的最大短轴直径与左心室的最大短轴直径比值＞1时即可诊断为右心室增大；室间隔异常移位的判断标准为室间隔变平直或凸向左心室。4）床旁超声心动图：可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞诊断有用。评价右心室功能不全的最重要的技术方法包括：右心室扩张，右心室与左心室横径比值＞1；右心室游离壁运动幅度＜5 mm；室间隔变平直、弯向左心室或矛盾运动；左心室变小呈D字型、肺动脉增宽、三尖瓣返流和肺动脉高压征[4-5]。
肌钙蛋白是心肌细胞损伤的最敏感和特异性指标，其水平升高往往指示右心室功能障碍且与右心室功能障碍的范围相关。右心室负荷过重也可使脑利钠肽（brain natriuretic peptide， BNP）含量增加。
3 影像学诊断
影像学检查在肺栓塞诊断中占有重要地位。放射性核素肺显像是安全、无创和有价值的肺栓塞诊断方法，但有50％～70％的肺扫描结果不确定，假阳性高，需作进一步检查。肺动脉造影在临床上一直未得到广泛应用，在英国也只有1/3的医院可做此项检查，我国则更少。肺动脉造影检查的并发症发生率为6％、病死率为0.5％。对于急性肺栓塞，因患者处于紧急状态下，几乎不可能进行肺动脉造影检查。磁共振肺血管成像可显示肺段级分支和部分亚段级分支病变，但因检查时间较长而难用于急症患者。
螺旋CT肺动脉造影（spiral CTPA）以亚秒级成像，具有时间分辨力和空间分辨力均非常高的特点，已取代肺动脉造影而成为诊断肺栓塞首选的无创性检查方法。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞，而且能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系以及右心房、右心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶和胸腔积液等。CTPA诊断肺栓塞的敏感度达87%～90%，特异度达94%～96%。至2007年，CTPA已被公认可作为诊断急性肺栓塞的标准确诊手段[6]。近年来，多层螺旋CT因不仅可清晰地显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可显示亚段及亚亚段的分支，故更易于确诊肺栓塞，只是对外周动脉栓子的检出仍有一定限制。需要强调的是，高质量的CTPA图像是正确诊断肺栓塞的前提[7]。
CTPA的直接征象包括中心性型部分充盈缺损、偏心性或附壁性充盈缺损、骑跨性血栓和血管管腔突然狭窄等。值得注意的是，当有高危因素患者出现上述可疑的临床表现时，应注意CT的间接征象对肺栓塞的诊断价值，包括楔形梗塞或基底部靠胸壁的实变，小三角型、M型甚至块影、线样或条索影改变；肺不张；单侧或双侧胸水；单侧或双侧膈肌升高-肺不张-胸腔积液（此三者可能为早期肺栓塞的迹象）；主肺动脉扩张等。
4 对D-二聚体的认识
D-二聚体检测是目前诊断肺栓塞及下肢深静脉血栓的常规实验室检查方法，其水平＞500 μg/L对肺栓塞诊断有指导意义，但与栓子大小、堵塞范围无明显关系。D-二聚体水平对肺栓塞的敏感性达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%，在老年患者中的特异性更低。须注意的是，手术、肿瘤、炎症、感染和组织坏死等情况均可使D-二聚体水平增高。在临床中，推荐使用酶联免疫吸附法检测血浆D-二聚体水平[3]。
在急诊中，D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白和BNP水平并结合床旁超声心动图判别患者的呼吸困难是心源性的还是肺源性的、以及排除患者是否有急性心肌梗死和心力衰竭均有助于诊断肺栓塞。
参考文献
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