病案管理中的几点思考
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【摘要】病案管理关系到医院的发展，是医院医疗水平的体现、医疗安全的保障，信息化管理是提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，我国的病案管理逐渐步入正轨，1992年5月,“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”，使我国的病案管理工作得到世界卫生组织的认可。随着卫生体制改革不断深入，给病案管理带来新的课题。赋予病案管理更多的内涵，其中包括病案基础管理、提高医疗质量、保证医疗安全及信息化管理。本文从基础建设与管理入手,探讨综合性医院病案管理信息化和可持续发展的内涵
【关键词】病案管理 医疗质量 医疗安全 信息化
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-286-02
1 加强病案基础管理,保证病案完好
做好病案基础工作是病案管理的根本。病案管理按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
2 提高病案质量，保证医疗质量
病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,反映了医护人员工作质量，同时也是考核医护人员医疗质量质量和技术水平的依据，它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案管理的前提条件。设立病案质量分级管理制度和奖惩制度保证病案质量，临床医生往往因为工作繁忙，忽略了病案的书写质量，为了保证医疗活动和病案内容相匹配设立病案奖惩制度，保证病案的真实可靠。
从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。
门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者需要掌握的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。
3 确保病案真实，杜绝病案缺陷，确保医疗安全
病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。所以保证病案真实、及时准确反映医疗过程十分重要。目前病案管理的特点不再是终末质量控制。病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此，要狠抓环节质量,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。
4 重视病案管理信息化的管理
信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境[3、4]。
高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。
我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。加强病案管理工作，提高病案质量是为临床、教学、科研、法律等提供保障，能给医院的发展起到保驾护航的作用。
参考文献
[1] Marcle Mullera,Thomes Frankewitsehc,ThomasGanslandtc,etal.The Clinical Document Architecture(CDA) Enables Electronic Medical Records to Wireless Mobile Computing.MEDINFO,2004:1448-1452.
[2] Ueckert F,Goerz M,Ataian M,etal.Empowement of patients and communication with health care professionals through an elecronic health record[J].Int J Med Inf,2003,70(2/3)99-108.
[3]病案管理存在问题及对策探讨，郑惠，中国误诊学杂志 2007年 12月.
[4]病案管理中存在的问题及应对策略,陈洁等,管理与教育，2007年12月.