胫骨平台骨折104例手术治疗分析
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【摘要】目的：总结胫骨平台骨折的手术治疗经验。方法：回顾性分析104例胫骨平台骨折采用Schatzker分类法进行分类，并分别使用治疗固定方法，并对膝关节功能进行评价。结果：膝关节功能恢复按Merchant标准，优80例，良15例，可7例，差2例，优良率91.3%。结论：骨折分型正确，手术适应症选择得当，内固定物的正确选择及正确的手术操作是胫骨平台骨折治疗获得良好手术结果的关键。
【关键词】胫骨平台；骨折；手术
胫骨骨折常可能伴有侧福韧带及半月板前后交叉韧带损伤，并引起胫骨平台面塌陷和分离移位[1]。现将我院1999年1月―2009年12月收治的104例胫骨平台骨折患者治疗资料，报告如下。
1临床资料
现将我院1999年1月―2009年12月收治的104例胫骨平台骨折患者，男84例，女20例。年龄17―65岁，平均32.8岁。骨折类型：双髁16例，胫骨内髁14例，胫骨外18例，粉碎性骨折38例，开放性骨折50例，胫骨上段粉碎性骨折累及胫骨平台18例。按Schatzker分类[2]：Ⅰ型18例，Ⅱ型12例，Ⅲ型20例，Ⅳ型23例，Ⅴ型17例，Ⅵ型14例。
2 治疗方法
软组织损伤严重的开放性骨折患者，先行清创手法复位，石膏托固定后延期手术治疗：闭合性损伤的病例通常在软组织肿胀消退后行手术治疗。闭合性骨折在住院1-2d后应进行手术。开放性骨折如无手术禁忌证，住院后经短时间准备即行手术。手术治疗共82例，除常规作膝前内侧纵切口并向胫骨上段延长外，另有10例术中更改作了辅助切口以处理合并伤，如侧副韧带断裂缝合、动脉吻合等，平台骨折复位后具体内固定方法分别为: 骨栓+加压螺钉16例，骨栓+钢丝12例，倒L形钢板+加压螺钉20例，松质骨螺钉10例，骨栓+普通钢板+ 钢丝24例。术中发现有骨缺损或塌陷者予以植骨，植骨可在放置内固定物后尚未紧固时进行，所有手术病例术后均用石膏托固定3-4周。
手术入路：应根据患者骨折情况，如内侧塌陷、劈裂为主的骨折选择前内侧切口进入；外侧塌陷、劈裂为主的骨折应采用前外侧切口进入；双髁骨折选用前外侧切口辅内侧切口进入。术中对半月板损伤者，尽可能予以修复保留。骨折固定后行患膝关节侧方应力试验及抽屉试验，结合术前X线片、MRI、CT等。术中均在X线机透视下确认胫骨近端力线恢复及关节面复位良好。术后用长腿石膏固定与屈曲30度位。术后第三天行股四头肌收缩锻炼，通常半月后拆石膏固定，然后进行膝关节持续被动运动仪锻炼。3个月后，根据骨折愈合程度逐步进行负重锻炼。
3 结果
本组104例患者均得到随访。骨折愈合时间6-29周，平均8.7周。膝关节功能恢复情况根据伸屈活动度分为4级:135°为优。各种治疗固定方法功能恢复情况如表1所示。
表1 各种固定方法功能恢复情况(例)
4 讨论
骨折本身的复位质量和严重程度影响了胫骨平台骨折的治疗效果。本组资料中有10例均为平台严重粉碎性骨折，膝关节功能恢复差，且复位效果不满意。胫骨平台骨折的关节面如果能够达到坚强的内固定、和解剖复位塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位的三要素。对如何提高手术质量，应从以下几个方面考虑:(1)复位的重点是关节面必须得到解剖复位，同时应重视关节面下骨皮质被压缩、塌陷部分的整复，必要时运用植骨将塌陷部分垫起。(2)暴露要充分，尤其是关节面要有良好的显露，外后侧关节面的暴露有一定困难，可通过旋转小腿或拉开骨折间隙的办法改善暴露。(3)手术中要常规拍摄X 线片证实复位效果。避免因视野角度局限等因素造成复位良好的假象。坚强的内固定是维持复位的可靠保证，由于胫骨平台处的骨质多为松质骨，且骨折后骨折块的碎裂、压缩等，坚强的内固定有时很难以做到，只能是努力的目标。在内固定时要注意紧固的松紧度要适宜，太松起不到固定作用，太紧将造成骨折块新的压缩或已复位很好的关节面出现移位。至于内固定形式，笔者以为由于骨折的多样化，应据当时情况选择骨栓、钢丝、松质骨螺钉、倒L形钢板等或这些器材的组合应用，达到有效、可靠的固定。术后还须短时期外固定。
参考文献
[1] 卢世壁主译.坎贝尔骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:10-11.
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