钱振淮治疗冠心病的临床经验

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关键词 冠心病 中医药疗法 临床经验 钱振淮

钱振淮为中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师、教授，长期从事心血管病、老年病的研究及临床工作，重点研究冠心病、心肌梗死、脑梗死等中医治疗。笔者有幸跟随钱教授学习，聆听教诲，受益匪浅。现将钱教授中医辨证治疗冠心病的经验整理如下。

1 病因病机认识

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，在祖国医学文献中，属于“心痛”、“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”及“怔忡”、“心悸”等范畴。钱教授认为本病的病位在心，病机是本虚标实，本虚是指心肾脾肝诸脏虚损，标实是血瘀、痰浊、气滞、寒凝。当外感六淫、饮食不节、情志失调时均可诱发本病。心为君主之官、主血脉，若心气不足或心阳不振，则出现气滞血瘀，心脉血运受阻，闭塞不通。年老肾衰，久病肾虚，均可致肾阴肾阳之不足。肾阳虚则可致心阳不振；肾阴虚则心阴虚，脉道涩滞，血运不畅而发生心痛。过食肥甘，损伤脾胃，脾虚则运化失常，饮食不能化生精微而生痰浊，痰浊粘滞，痹阻心阳，则气机不畅，心血瘀阻，发为心痛。当七情内伤，情志失调，如恼怒伤肝，肝失条达，肝气通于心气，肝气郁滞则心气不畅而致心血瘀阻。以上是他脏之病变而致心痛之病机。此外钱教授认为，在诸多致病因素中，“寒邪”与心痛关系最为密切，当胸阳不足时，寒气侵袭，发生寒凝气滞，心脉瘀阻。所谓“寒则凝，温则行”，不通则痛。

2 辨证论治探讨

胸痹心痛常分为标实证与本虚证。标实证包括：痰浊、血瘀、气滞、寒凝。本虚证包括：阴虚、阳虚、气虚。钱教授认为正虚是本病的特点，正虚以气虚为多见，邪实中之瘀血是普遍存在的。治疗时应掌握好祛邪与扶正、通与补的关系。注意通中有补，通而不伤其正，补而不腻。钱教授常用治法有：①活血化瘀法：主要表现为胸闷、胸痛、痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，心脉不整等。钱教授认为活血化瘀是治疗胸痹心痛的重要治法之一，是针对血瘀证这一标实证而设的通法。常用方剂如冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤、活血通脉汤、失笑散等。钱教授擅用冠心Ⅱ号方(由丹参、川芎、赤芍、红花、降香组成)，认为此五味药药性温和，活血而不破血，行气而不伤正。经西苑、阜外、同仁等医院合作观察，随机双盲对照，归纳出冠心Ⅱ号方有改善微循环、抗血小板凝聚、降血脂、减轻斑块形成等作用。②芳香温通法：胸痹患者，标实主要为气滞血瘀，寒凝则加重气滞血瘀。应用活血化瘀法的同时佐以芳香温通，能起到辛香走窜、开窍宣痹定痛作用，常用于冠心病心绞痛急性发作，其特点是能迅速见效。常用方剂如苏合香丸、苏冰滴丸、良附丸、心痛丸(由沉香、檀香、公丁香、香附、乳香、白胶香、荜茇、麝香及苏合香油组成)、宽胸丸(由檀香、冰片、细辛、荜茇、高良姜、延胡索组成)、宽胸气雾剂、丁桂香丸(由丁香、桂心、檀香组成)、沉香散等。常用芳香温通药物有荜茇、高良姜、细辛、沉香、降香、木香、麝香、丁香、檀香、冰片等。③宣痹通阳法：此法是在《金匮要略》中首先提出。钱教授认为阳虚于上，痰湿等阴邪乘虚痹阻，故用宣痹通阳法。钱教授善用《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇所提出的九则方剂，如治典型胸痹，用瓜蒌薤白白酒汤；痰多者用瓜蒌薤白半夏汤；胸痹以气滞为主，胸胃胀满连及两胁者，用枳实薤白桂枝汤；胸痹胸中短气，呼吸不畅，痰阻于肺者，用茯苓杏仁甘草汤；痰阻于胃，胸胃满闷气塞者，用橘枳姜汤；胸痹形气衰弱者，用人参汤；胸痹有发作性胸背疼痛，属于寒湿者用薏苡附子散；痰饮和寒邪滞留在胃者，用桂枝生姜枳实汤；寒象较重，疼痛较重者，用乌头赤石脂丸。④益气补肾法：胸痹心痛者本虚以气虚最多见，其次阴虚、阳虚。钱教授常通补兼施，扶正祛邪同时应用，常用益气方如保元汤、人参散、四君子汤等；常用补阳方如真武汤、四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等；常用养阴方如一贯煎、补心丹；常用气阴两补方如炙甘草汤、生脉散、当归补血汤、归脾丸等。⑤其他治疗：钱教授认为胸痹者多为中老年人，本虚标实证常多互见，并发症多，症状常不典型，辨证论治时，应急则治标，缓则治本，或标本兼治。

3 病案举例

例1 赵某，女，72岁。2002年11月16日会诊。患者因急性心肌梗死，在外院住院治疗1周后，仍有胸闷胸痛，憋气肢冷，乏力多汗，腹胀纳差，大便秘结。舌质紫黯、舌体胖边有齿痕、苔黄厚腻，脉沉细。辨证：气虚血瘀兼痰浊。治拟益气温阳，活血化浊。药用：黄芪、丹参各20g，川芎、香附、赤芍、当归各15g，瓜蒌仁30g，延胡索、薤白各12g，桂枝、高良姜、荜茇、木香、红花、别直参

(另煎兑服）各10g，冰片(冲服）0．6g。7剂。11月23日二诊：胸闷胸痛明显减轻，出汗减少，腹胀缓解，胃纳改善，大便通畅，舌质黯、苔白，脉沉细左细弱。上方续服7剂。11月30日三诊：患者自觉良好，无胸闷胸痛，胃纳睡眠可，舌黯、苔薄白，脉沉细，继续予以益气温阳、活血化瘀法治疗。药用：黄芪、丹参各20g，党参、川芎、赤芍各15g，瓜蒌仁30g，薤白、香附各12g，木香、当归、红花各10g。

按：本例真心痛，元气已伤，心阳受损，血瘀较重。血脉瘀阻致憋气，胸闷胸痛。四肢冷易出汗为气虚。脾虚失运，痰浊内生，证见舌苔腻，腹胀纳差，大便秘结。钱教授予以益气温阳、活血化浊之剂。黄芪、人参益气；当归补血汤益气补血；丹参、川芎、赤芍、红花活血化瘀；桂枝温通心阳；瓜蒌仁、薤白宽胸散结；荜茇、高良姜芳香温痛止痛；香附、木香理气止痛；延胡索、冰片化瘀开痹止痛。

例2 陈某，男，65岁。2003年2月26日会诊。患者陈旧性心肌梗死3年，此后偶有胸骨后疼痛，含速效救心丸可缓解，同时间断服用复方丹参滴丸、黄芪生脉饮、通心络胶囊等药物，病情尚稳定。近1月来因生气后心绞痛发作频繁，每日发作7~8次，每次持续数分钟至半小时左右，并向肩背及左上肢放射，伴有出汗头晕、乏力。于2003年2月2日住院。今请钱教授会诊：患者每日心绞痛3~5次，持续5~20分钟，伴有胸闷气短，头晕乏力，重则出汗，畏寒，睡眠欠佳。舌质淡有瘀斑、边有齿痕、苔薄白，脉细缓。心律齐，心率72次／分，血压100／65mmHg。辨证：气虚血瘀，胸痹心痛。治拟益气温阳，活血化瘀，理气止痛。药用：党参 、丹参各20g，川芎、香附、赤芍各15g，荜茇12g，高

良姜、桂枝各10g，红花、细辛各3g。7剂。3月1日二诊：心绞痛发作减少，且程度减轻，每日发作1~3次，持续1~3分钟，精神好转，睡眠进步，但血压偏低90~100／55~70mmHg，心率70~80次／分，律齐。舌黯苔白、边有齿痕，脉沉细。上方续服5剂。3月6日三诊：3天来未发心绞痛，后因活动量增大，劳累后心绞痛又发生，每日发作1~3次，程度较轻，不需用药可自行缓解，睡眠仍差，原方加夜交藤30g，再进15剂。3月22日四诊：患者近3天来只发作1次胸骨后疼痛，约4~5秒钟自行缓解，仍易出汗，睡眠欠佳，舌黯苔白、边有齿痕，脉沉细。血压100/70mmHg，上方加黄芪、郁金各15g，又服15剂。4月9日五诊：患者近半月来未发心绞痛，头晕消失，出汗减少，精神明显好转，睡眠进步，舌黯、边有齿痕、苔薄白，脉细。带药出院休养。

按：本例为心肌梗死后心绞痛，伴胸闷气短，头晕乏力，畏寒，舌有瘀斑、苔薄白，脉细，血压偏低。证属阳虚气虚，气滞血瘀，以益气温阳、活血化瘀治之。方中以党参、桂枝益气温阳；丹参、川芎、赤芍、红花活血化瘀；荜茇、高良姜、细辛、香附芳香温通、理气止痛。

收稿日期 2006-12-08

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