蝶骨嵴脑膜瘤38例显微手术疗效分析
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【摘要】目的探讨蝶骨嵴脑膜瘤分型对显微外科手术术后疗效的影响。方法分析我院自2009年1月至2012年5月间经显微外科手术切除的38例蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料。结果术后切除程度按Simpson分级，外侧型均全切，Ⅰ级切除9例，Ⅱ级切除8例；内侧型：Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除8例，Ⅳ级切除4例，Ⅴ级切除2例。结论精确的手术入路和熟练的显微外科手术技术可以提高内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的全切除率，减少术后并发症。
【关键词】蝶骨嵴脑膜瘤；显微手术切除
蝶骨嵴脑膜瘤发病率为10%-18%，占颅内肿瘤的第3位[1]。外科手术切除是脑膜瘤的首选治疗方法，我们总结了近3年来经显微外科手术切除的38例蝶骨嵴脑膜瘤，取得了较好的术后疗效，现报道如下：
1对象与方法
1.1一般资料本组中男性16例，女性22例，年龄28-68岁，平均年龄51岁，病程3月-5年。术前均诊断为脑膜瘤内1/3段17例，中外1/3段21例。肿瘤位于左侧18例，位于右侧20例。肿瘤≤3厘米7例，3-7厘米19例，≥7厘米12例。
1.2症状和体征以头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅内压增高症状为首发10例；颅神经症状17例（上睑下垂5例，三叉神经痛3例，复视7例，展神经麻痹3例）；Foster-Kennedy综合征3例；对侧肢体轻偏瘫4例；以癫痫为首发4例。
1.3影像学检查术前头颅CT、MRI能够提供肿瘤的确切部位、形态、大小及颅骨受侵情况。本研究38例患者均行头颅CT和增强MRI扫描明确诊断。对于较大肿瘤的患者再行MRA，CTA，DSA以及功能MRI检查明确肿瘤供血动脉，动脉移位及中央沟、语言区的位置，这对术前制定手术方案有重要指导意义。
1.4手术方法术前重点了解肿瘤部位，周围血管和神经侵袭情况，骨质有无破坏。采用Yasargil翼点入路或改良翼点入路，皮瓣的设计依据肿瘤部位及大小向顶部、颞部或中线对侧等不同方向做扩大变化。通常钻孔4枚，锯骨成瓣，内侧型者额部骨窗适当扩大，术中将蝶骨嵴外侧尽量咬除，需达到与前颅窝底平齐的程度，脑膜中动脉确切电凝止血。以蝶骨嵴为中心显微镜下弧形切开硬脑膜，锐性分离侧裂蛛网膜，用自动牵开器牵开额叶及颞叶，此时多可暴露肿瘤。较大的肿瘤常采用瘤内分块切除的方法，瘤内充分减压后再分离肿瘤包膜。侵犯颈内动脉和周围颅神经的肿瘤切勿强行切除，以免术中造成大出血。
2结果
术后切除程度按Simpson分级[2]，外侧型均全切：Ⅰ级切除9例，Ⅱ级切除8例；内侧型：Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除8例，Ⅳ级切除4例，Ⅴ级切除2例。术后病理：内皮型13例，纤维型13例，分泌型6例，砂粒型6例。术后所有病例随访0.5-3年。随访期间10例颅内压增高患者好转9例，颅神经症状17例中有10例不同程度的恢复；4例癫痫患者中均未再发作，术后新发癫痫3例，抗癫痫治疗后无再次发生。
3讨论
蝶骨嵴脑膜瘤是幕上好发肿瘤，一经发现，如无手术禁忌症，均应手术治疗。术前影像学评估是手术成功切除的关键。我们总结了上述38例蝶骨嵴脑膜瘤显微手术切除患者，报告如下：
3.1手术和切口设计常规手术中的皮瓣及骨窗应根据肿瘤的大小、位置而具体设计。骨窗要尽量低，病灶偏向颞叶者应将颧弓锯断，充分暴露肿瘤基底，及早铲除肿瘤附着，阻断供血，减少出血和减轻对脑组织的牵拉损伤，采用常规翼点或扩大翼点入路，要求头高后仰，头顶下垂20°，并侧向对侧30°，使额叶、颞叶能够借助重力作用自然下垂，尽可能咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中颅窝底及眶顶，以免术中骨嵴挡住视野及术后减压不充分[3]。
3.2显微手术切除要点外侧型蝶骨嵴脑膜瘤多由颈外动脉分支脑膜中动脉供血，内侧型多由颈内动脉海绵窦段所发出的脑膜垂体干及海绵窦下动脉的分支，眼动脉眶内段的回返支供血。分离肿瘤与脑的界面时，沿包膜由浅入深找出供瘤血管，双极电凝电灼后逐一切断，根据具体情况选用顺行法和逆行法追踪血管走形，术中应紧贴瘤壁分离周围组织粘连。术中注意保护大脑前动脉发出的穿通支及大脑中动脉发出的分支，巨大脑膜瘤包绕颈内动脉虹吸末段或与大脑前、中动脉粘连紧密可残存肿瘤，以免造成术中大出血。控制术中出血、肿瘤分块切除、保护脑功能是完成肿瘤全切必须遵循的三个基本原则，注意勿损伤供应视神经、视交叉的小动脉，否则术后视力得不到改善，甚至恶化[4]。
3.3蝶骨嵴脑膜瘤依据Cushing按发生部位分为内、中、外三型，由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与颈内动脉，海绵窦，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经毗邻，增加了手术全切除肿瘤的难度，且术后伴有较高的复发率。脑膜瘤术后的复发关键是对肿瘤基底的切除是否完全，原则上受累硬膜及骨质均应切除，对于增生的前床突和蝶骨小翼应磨除，做到Simpson Ⅰ级切除，外侧型蝶骨嵴脑膜瘤较易做到，因其一般都为良性肿瘤，如若能最大限度切除肿瘤可以达到良好的预后，多数病人可以终生治愈。力争全切肿瘤，对受肿瘤侵蚀的硬膜、颅骨应一并切除，为了防止肿瘤复发，还应将增生的前床突和蝶骨小翼磨除（SimpsonⅠ级）。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤易侵犯眶上裂、海绵窦，颈内动脉而不能强行切除，文献报道其全切除率为50%-65%，死亡率高达6.7%-27%[5]。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是神经外科手术的难点之一。对于与颈内动脉、视神经粘连紧密的，以及侵入海绵窦的肿瘤，术中为追求全切容易造成血管、神经的损伤，必要时可予以残留，术后给予放疗。有报道经这样治疗的患者随访多年，少见复发。
肿瘤的全切必须以病人安全和不增加术后神经功能损害为前提，对与颈内动脉及其主要分支粘连紧密、累及海绵窦与下丘脑等重要结构的肿瘤，宁可残留少许与重要结构粘连的瘤组织，本组良好的预后提示，对一些困难病例应果断地终止手术以提高病人的生存质量。近年随着显微技术迅速发展，多数内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗均能达到满意疗效。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：470.
[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：437.
[3]朱贤立，朱先理，赵洪洋等.翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用[J].中国临床神经外科杂志，1999，4（1）：11-14.
[4]曾建军，吴珂.显微外科技术切除蝶骨嵴脑膜瘤的探讨[J].临床和实验医学杂志，2008，7（3）：23-24.
[5]范文海，罗毅男.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].神经疾病与精神卫生，2006，6（4）：281-282.