辩证论治胸\膈\胁\腹痛临床经验

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摘 要: 胸、隔、胁、腹痛的病情至为复杂,涉及脏腑极多,基本上包括了所有的内科病和部分妇科病,是内科的重点。临床治疗十分棘手。通过对祖国医学理论和中医内科、妇科的学习,积累了较为丰富的理论知识和临床经验,为了学以致用,根据六经、八纲辩证,结合个人30余年的临床体会,对上述疾病的部分治疗情况作以粗略简要的临床总结,以下管窥之见,未必允当,敬希教正。

关键词: 辩证法; 临床经验; 治

中图分类号: R243文献标识码: A文章编号: 1009-8631(2010)03-0030-01

一、胸痛

三阳出入于胸,阴阳交会于隔。心肺居于胸中,气血营卫外通皮毛而内贯诸经。故不论外感内伤,皆可导致胸痛。急性胸痛,如伤寒误下所致之结胸积饮症以及胸阳不宣,浊气上逆的胸痹等症应参阅伤寒、金匮有关章节辩治。此就一般常见的慢性症治分述于下:

胸痛不能转侧,善太息者治以舒肝和胃,宽胸饮(柴胡、郁金、当明、川芎、香附、陈皮、砂仁、元胡、降香、甘草)加减;若因气滞而痞塞胀满者用加味二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、百合、台乌、苏梗、生姜)治之。

胸痛游走不定,症兼咳嗽而属痰饮者柴陈汤加瓜萎、薤白;痛如针刺,呼吸尤剧,手按不得缓解(注:这种瘀痛多因络道不能,气行不利,血流不畅、瘀血内阻所致)而属血瘀者用旋复花汤(旋复花、降香、葱管)合九痛汤(香附、郁金、灵脂、菖蒲、甘草)治之。

胸痛而伴心跳气短,失眠健忘,按之痛减属虚者,治则不宜辛散,宜人参归脾汤加桂枝,菖蒲;胸痛而伴有心跳气短,自汗属于阳气不足者,黄芪建中汤加茯苓,瓜萎皮治之;胸痛而伴有干咳无痰,属于阴虚有热者,清燥救肺汤(桑叶、石膏、阿胶、人参、麦冬、杏仁、甘草、黑芝麻、枇杷叶)加瓜萎皮。

胸痛其主因在心经病变者,其痛偏左侧,如有针刺,重者牵及肩臂内侧伴有心跳气短或胸闷气窒,呼吸不畅,稍有劳动即觉心慌心悸脉象或数或迟或代多不规律者,治则须辩虚实若心区阵痛,其痛如刺,唇舌绛紫而属实者,治以活血化瘀为主,兼以理气,宜失笑散合柴胡舒肝散再加丹参、汉三七,或用血府逐瘀汤,前者长于理气,后者长于活血。

若症伴心跳气短,动则心慌,脉结代,舌质淡或无华属虚者。宜炙甘草汤。若自感胸中空虚,气短似有不可接续者,用黄芪建中汤加当归、党参、茯苓、瓜萎皮。其功用在于建中以充胸中之大气。即《内经》:“宗气者积于胸中,出于喉咙,贯心脉以行呼吸”与炙甘草汤交替服用,对心病之虚者有良效,本人用上述两方间服治疗牙××,娄××等数人均获效果。病例略。

二、膈痛

膈,上贯心肺,下通脾胃,旁及肝胆,肾脉亦贯膈络肺。故十二经病变皆可影响及膈,但以脾胃肝胆为主。临床治疗膈疾,实者重在胆胃兼理心肺;虚者重在肝脾兼理心肾,其治则可结合具体情况旋治。

三、胁痛

肝脉布于两胁肋,两胁肋为肝、胆两经循行的部位。其痛之因,以七情多见,更为肝胆为重点,因胆附于肝,肝气又易于横逆、促使胀满作痛,次则痰湿阻滞,不论何因,初见胀满,时痛时止,继则影响血分,血随气滞,痛如针刺。但不论在气在血,极以引起脾胃症状(肝病最易传脾)。故治疗虚者重在调和肝脾;实者重在疏通胆胃。

胁痛因于气郁而先见胀满,继则胀痛者,治宜疏肝理气,柴胡疏肝散为首选(柴胡、白芍、川芎、陈皮、香附、甘草、枳壳);若气滞经久化火,症伴烦热者宜清肝汤(当归、白芍、川芎、丹皮、桅子、柴胡)。

血随气滞,络脉瘀阻而刺痛者,治宜行血活络,方用丹参饮(丹参、檀香、砂仁、郁金、乳没);胁痛若伴纳呆,胃脘胀满,湿阻气机者,虽胁痛在先,治应先和中,方用四逆散合二陈汤加减。

胁痛乳胀,寒热无时,神疲食少,属肝郁血虚者,宜逍遥散;心烦有热者加丹皮、桅子;头晕目眩者加桑叶、芝麻、钩藤;胁痛胸胀口舌干燥,脉细数,而属肝肾阴虚者,宜一贯煎;跌仆损伤及岔气者,宜复元活血汤加柴胡。

四、腹痛

腹痛之因甚为复杂,范围较广,上至胃脘下至小腹,临床治疗明审其部位尤为重要。

胃脘属中焦,主受纳和消化水谷,以和降为贵,痛之主因是胃气不和降,引起胃气不能和降的原因,如受寒、积食、停饮、血瘀以及情志郁结等皆可导致疼痛。但不论何种原因致病,临床间互相影响,治疗更应相互顾及。

心下胀痛,胸闷痞塞而因气滞者治宜行气散滞,调气汤(香附、青皮、木香、藿香、台乌、砂仁、甘草);若伴胃气不降而呃逆者,宜沉香降气汤(沉香、香附、台乌、砂仁、甘草)。胃脘胀痛,舌苔白腻而因痰湿郁滞者,加味二陈汤(二陈汤加草叩、木香);若气逆不降,甚呕吐清涎而因饮停中焦者,宜苓桂术甘汤合小半夏汤(茯苓、白术、甘草、半夏、桂枝、生姜)。

卒然受寒而致胃脘胀痛,喜按喜热,痛无休止者,良附丸加(台乌、砂仁、甘草)。

嘈杂烦心,呕酸而因郁火者,二陈汤加黄连、桅子、芋;心下痛而属虚寒者,治重在脾,宜理中汤。偏表寒者加桂枝,即桂枝人参汤;偏里者加附子,即附子理中汤。当然香砂六君子汤,小建中汤亦可随症加减。若病发于脑怒之后伴两胁胀满者,可结合胁痛治之。

人以胃气为本。胃为十二经之长,胃气调则诸经自调,所谓“中结者不四布,过泄者必中虚”故治诸气,不论虚实,莫不以胃气为重。前人谓调气有四法:气虚当补,如人参、黄芪、白术、甘草;气升当降,如苏子、杷叶、乌药、沉香;气逆当调,如木香、砂仁、陈皮、香附;气实当破,如青皮、枳实、厚朴之类。循其四法,随其因症而治之自无不效。

以上腹痛之中胃痛所治,简述其要,因致病之因还有许多,如蛔虫、瘀血、伤食所致者另当审因论治,此不细述。

大腹为脾所主,亦包括胃肠。因脾为后天之本,统其四脏,脾病可涉及它脏,四脏病可待养于脾,脾气充则四脏皆赖以养,故凡治它脏虚损者无不重在养脾。脐腹属少阴,为肾所主,一般亦包括太阴及大小肠,可见脾肾关系之密切,故治脾之虚者必兼治肾,实者兼治胃肠以通腑气,此所谓通脏补脏之治疗大法也。

腹痛伴见便溏食少而属脾肾虚寒者,宜理中汤、建中汤、六君等皆可选用,寒甚者增进肉桂、附片;气滞者,木香、砂仁可随症配伍。

腹痛而因气滞所致腹胀满者,宜木香顺气汤;若胀偏于下者,可用桂附理中丸,痛而按偏气实者,木香顺气散加小香、木通、元胡、川栋子;痛而喜按,属于气血两虚者,宜当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、泽泻)加柴胡、枳壳、甘草。

以上就虚寒、气滞略奉数方,其如血瘀,积聚等,应随症旋治,此不细述。

脐下为小腹,属冲任二脉;两侧称少腹,属厥阴肝经,两者既要区别但又不可截然分开,其间所包括脏腑为肝、肾、大小肠以冲任奇经,所以病情亦很是复杂。但总以气滞血瘀之因较多,而以妇科病更为常见,多见于月经不调、痛经、症瘕积聚等。

前人通过实践,把痛经分为三个类型,即经前痛,经行痛和经后痛。经前先感腹痛,重者胁肋和亦胀痛,经将来时痛更剧,随着经行则痛减消失,其因多属寒凝气滞。所谓“血欲行而气滞”多痛而兼胀。若痛而不胀,多属血瘀。经来时剧痛,多属络道瘀阻,初则血涩量少,逐渐量多,痛亦随减,至经尽痛消失,以上两种多属气滞寒凝,血瘀内结,治当调气散寒、活血化瘀。气滞而痛者,用气滞方(台乌、青皮、木香、香附、当归、川芎、白芍、元胡、金铃子)或用香乌逍遥散;寒凝而痛者,用寒凝方(芋、炮姜、肉桂、当归、川芎、白芍、香附、艾叶、小香)或用温经汤;血瘀而痛者,用血瘀方(当归、川芎、白芍、香附、灵脂、莆黄、桂枝、丹参、乳香、没药)或用少腹逐瘀汤。

以上三方,虽各有偏重,但痛症往往数因相兼。临床总以辩症为要,用方必须灵活,可随症加减。若寒者温之,如芋、肉桂之类;热者清之,如丹皮、桅子之类;血瘀者祛瘀为主,如桃仁、红花、失笑散、牛膝之类。

若行经数天后,小腹绵绵作痛,兼有下坠感并伴腿软酸、神疲等症者,多为血气双亏,治当补养为主,宜圣愈汤(四物加参芪),或胶艾四物汤加人参、黄芪,以增强其补养之功。若偏于虚寒者,可用暖肝煎(当归、枸杞、茴香、沉香、台乌、茯苓、肉桂、生姜);当归四逆汤亦可选用。

以上所举,只是一般常见的方治,必须注意经前腹痛也有因虚而致者,经后痛也有因实而致者。关于湿热下注,蓄水不行以及症瘕积聚等皆可引起少腹痛或小腹痛,临床另当辩症论治。